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PSA- Bestimmung – ergänzende Informationen

Aus dem Buch „PSA, ein Leitfaden zur Interpretation“
von Marlies Franke u. Thomas Kreutzig
( TKV-Verlag, ISBN 3-931468-01-1).
Nachfolgend ein Auszug mit ergänzenden Hinweisen von
Dieter Voland, BPS. Dieter.Voland@ngi.de (Stand 15.5.02)

Es ist heute unbestritten, dass die Bestimmung des PSA-Wertes die derzeit beste Maßnahme ist, mit der eine Früherkennung von Prostatakrebs mit großer Wahrscheinlichkeit ermöglicht wird.
Ein erhöhter PSA-Wert ist jedoch nicht gleichzusetzen mit Prostatakrebs!
Umgekehrt kann auch bei niedrigen PSA-Werten Prostatakrebs vorhanden sein.
Insofern ist ein erhöhter PSA-Wert ein wichtiger Hinweis, dass Prostatakrebs vorliegen kann.
Bei erhöhten PSA-Werten ist dringend eine weitere diagnostische Abklärung über die Ursache erforderlich!
Da Prostatakrebs in den meisten Fällen nur langsam wächst, ist in keinem Falle Anlaß gegeben zu panikartigen Reaktionen und vorschnellen Therapie-Entscheidungen!

PSA wird generell von Prostatazellen produziert. Auch andere Ursachen, z.B. gutartige Prostatavergrößerung, Prostatitis, u.a. führen zu erhöhten PSA-Werten!
Prostatakrebs produziert jedoch bis zu 12 mal so viel PSA als andere Prostatazellen.
Trotzdem ist das PSA ist kein direkter Krebsindikator.

PSA-Werte > 4 ng/ml erfordern unbedingt weitere Untersuchungen und als Erstes die Bestimmung zusätzlicher PSA-Parameter, um über die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms urteilen zu können. Die wichtsten Faktoren hierbei sind:

* das Verhältnis freies PSA : gesamtPSA = PSAQ (PSA-Quotient)
* die PSA-Verdoppelungszeit = PSAVZ


Bei einem PSAQ - Verhältnis freies PSA : gesamtPSA < 0,15 bzw. 15%, ist die Existenz eines Prostatakarzinoms wahrscheinlich und ist umso wahrscheinlicher, je näher sich der PSAQ dem Wert 0,1 bzw. 10% nähert. Bei einem PSAQ > 0,2 bzw. 20% ist wahrscheinlich eher eine andere Ursache für die PSA-Erhöhung gegeben.

Zur Bestimmung der PSA-Verdoppelungszeit PSAVZ sind mindestens 2 PSA-Messungen in Folge erforderlich. Ist die PSA-Verdoppelungszeit PSAVZ groß
(> 24 Monate), und der PSA-Wert < 6 ng/ml, kann man in Ruhe die weitere Ablärung vornehmen, bei kürzeren PSA-Verdoppelungszeiten und höheren PSA-Werten ist diese Abklärung innnerhalb 1-2 Monaten dringend anzuraten.

PSA besteht aus einem gutartigen, sog. freien PSA = fPSA, sowie aus sog. gebundenem PSA.
fPSA hängt vom Prostatavolumen und vom Alter ab und wird erhöht durch Reizeinflüsse (z.B. Tastuntersuchung DRU, Transrektale Ultraschall-Untersuchung, Radfahren, Geschlechtsverkehr u.a. ). Der PSA-Wert ist beeinflußt durch das Meßverfahren und unterliegt auch gewissen Streuungen.

Daher ist bei erhöhten PSA-Werten Folgendes zu beachten:

* Zu allererst muß die Möglichkeit des Vorliegens einer akuten oder chronischen Prostatitis untersucht und ggf. durch eine antibiotische Therapie ausgeschlossen werden.

Bei Vorliegen einer akut bakteriellen Prostatitis sollte in Folge der Anwendung von Antibiotika der PSA-Wert schnell sinken. Eine Normalisierung des PSA-Wertes kann bis zu 3 Monaten dauern.
* PSA-Werte bis 10 ng/ml, die im Rahmen einer chronischen Prostatitis vorliegen, können durch eine antibiotische Therapie ggf. um ca. 25% gesenkt werden. Es sollen mindestens 3 Messungen in Folge zur Bewertung herangezogen werden, bei PSA-Werten von 4-6 ng/ml im Abstand von 2-3 Monaten, bei höheren Werten im Monatsabstand. Sofern ein rascher Anstieg nach der zweiten Messung erkennbar ist, Kontrollmessung im Monatsabstand.
* Deutlich schwankende PSA-Werte lassen eher andere Ursachen vermuten als Krebs, ein etwa kontinuierlich steigender PSA-Wert ohne größer werdende Prostata lassen eher Krebs vermuten.
* Die Messungen sind jedoch nur vergleichbar, wenn sie im gleichen Labor nach dem gleichen Meßverfahren ermittelt wurden.
* Vor den PSA-Messungen ist zu beachten, dass die PSA-Wertwerte verfälscht sein können durch:
ERhöhungsfaktor und Wartezeit bis zur unverfälschten Bestimmung:


Prostata-Massage: ca. 3fach (ca. 3-4 Tage)
Radfahren : ca. 1,5fach (ca. 1-2 Tage)
Ejakulation: bis 2 fach (ca. 1-2 Tage)
Transrektaler Ultraschall: bis 2 fach (ca 1-2 Tage)
Diese Wartezeiten müssen also vor einer PSA-Bestimmung beachtet werden! Die Blutentnahme für die PSA-Wert-Bestimmung muß vor einer DRU oder Ultraschall-Untersuchung erfolgen!!
* Für die Bewertung des PSA-Wertes und der Änderung der PSA-Werte ist Folgendes zu beachten:
Der altersspezifische PSA-Normwert liegt bei
*


Alter PSA-Wert
40-49 2,3-2,5 (Spanne zw. Oesterling, Dalkin, Crawford)
50-59 3,3-3,5
60-69 4,5-5,4
70-79 6,0-6,5

Hierbei ist immer zu berücksichtigen, dass ein Prostatakarzinom in seltenen Fällen auch dann vorliegen kann, wenn die Werte kleiner sind.

* Der PSA-Wert steigt mit der Größe der Prostata:


Prostatavolumen (ml) PSA-Richtwert (ng/ml)
20-30 <4,0
bis 40 4-6
bis 80 4-12

Bei Verdacht auf Prostatakrebs ist die PSA-Dichte zu bestimmen (siehe unten)

* Bei Verdacht auf Prostatakrebs muß außer dem Gesamt-PSA unbedingt auch das freie PSA und der PSA-Quotient PSAQ als Verhältnis = fPSA/gesamtPSA bestimmt werden. Sofern dieses Verhältnis
> 20 % ist, sind eher andere Ursachen gegeben, z.B. eine gutartige Vergrößerung;
zwischen 15% und 20% ist eine Grauzone, mehrere Ursachen möglich;
< 15% ist, ist wahrscheinlich Prostatakrebs Ursache der PSA-Erhöhung Je mehr sich das PSA-Verhältnis 10% nähert, umso wahrscheinlicher ist Prostatakrebs als Ursache der PSA-Erhöhung. Allerdings kann auch unter einer chronischen Prostatitis ein niedriges PSA-Verhältnis gegeben sein. Daher muß der Arzt zunächst eine Prostatitis diagnostisch oder therapeutisch ausschliessen (Antibiotika)
* * Die PSA-Dichte PSAD ist ein weiterer Indikator zur Erkennung der Ursachen einer PSA-Erhöhung:

Die PSA-Dichte ist das Verhältnis von PSA-Wert [ml/ng] / Prostatavolumen [ml]
Hierzu muß das Prostatavolumen durch eine transrektale Ultraschall-Untersuchung (voluminetrisches Programm) bestimmt werden.
Prostatakarzinomen haben eine bis zu 12 mal höhere PSA-Emmission je ml als gutartiges Gewebe.
Daher ist eine hohe PSA-Dichte ein Hinweis auf ein Karzinom.
PSA-Dichte < 0,1 ist tendenziell unverdächtig, Werte über 0,15 sind PK-verdächtig.
In etwa kann man sagen: Je größer die PSA-Dichte, desto wahrscheinlicher und größer das Karzinom.
* Sehr kleine Karzinome können bei dieser Betrachtung jedoch kaum erkannt werden, insbesondere wenn zusätzlich eine gutartige Vergrößerung der Prostata vorliegt. Desweiteren geben die Entwicklung des PSA-Wertes und das Tempo der Entwicklung weitere wichtige Hinweise darauf, ob und wie kritisch das Prostatakarzinom einzustufen ist. Der wichtigste Faktor ist hierbei die PSA-Verdoppelungszeit:

* Wenn der PSA-Wert steigt und wieder fällt, ist die Ursache einer PSA-Erhöhung wahrscheinlich eher eine Prostatitis oder sonstige Reize der Prostata. Wenn der PSA-Wert ständig steigt und die Prostata nicht größer wird, ist wahrscheinlich Prostatakrebs die Ursache.
* Die PSA-Verdoppelungszeit PSAVZ ist ein Indikator dafür, ob der Krebs schnell oder langsam wächst. Die PSA-Verdoppelungszeit läßt sich mit 2 PSA-Werten errechnen.

Beispiel für eine einfache, näherungsweise Berechnung:
PSA1 = 5; nach 3 Monaten PSA2 = 6,5; = >Anstieg um 30 % bezogen auf 5;
Wenn der Anstieg in 3 Monaten um 30% erfolgt,
ist die PSAVZ Ë 1 / 30% *3 Monate = 10 Monaten
ie korrekte Formel (für Mathematiker) ist:
PSAVZ (Monate) = Zeit (Monate) * log (2) / (log PSA2 – log PSA1)
Im Beispiel oben: PSAVZ = 3 * log (2) / (log 6,5 - log 5) = 7,9 Monate

* Sollte bei einer dritten PSA-Messung der Anstieg gegenüber der zweiten Messung größer sein, als dies im Vergleich der zweiten zur ersten PSA-Messung war, wird die Verdoppelungszeit somit kleiner und ist die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit PSAV steigend.

Bei Krebs ist die Anstiegsgeschwindigkeit höher als bei der gutartigen Prostatavergrößerung. Bei der gutartigen Prostatavergrößerung ist die Entwicklung linear zur Vergrößerung, die PSA-Verdoppelungszeiten bleiben gleich.
Zur Bestimmung der PSAV sind also 3 PSA-Messungen erforderlich:
Ein einfacher Vergleich zweier PSA-Verdopplungszeiten, läßt erkennen, ob die Entwicklung sich beschleunigt.
Beispiel:
Im Abstand von je 3 Monaten werden folgende PSA-Werte gemessen: 6,0; 6,5; 7,3
PSAVZ1 = 3 / (6,5-6) /6 = > PSAVZ1 = 36 Monate
PSAVZ2 = 3/ (7,3-6,5) / 6,5 = > PSAVZ = 24,4 Monate
Die Verdoppelungszeit wurde kleiner, die Entwicklung hat sich damit beschleunigt!

Die korrekte Formel (für Mathematiker):
PSAV = ½ * [(PSA2-PSA1)/Zeit in Jahren + (PSA3-PSA2)/Zeit in Jahren]
Im Beispiel:
PSAV = ½ * [(6,5-6,0)/0,25 + (7,3-6,5)/0,25] = ½ * [2 + 3,2] = 2,6

Der PSA-Wert kann auch temporär wieder fallen, dann sind die möglichen Einflüsse (siehe oben) abzuklären. Außerdem kann dies auch ein Hinweis auf eine andere Ursache (nicht Krebs!) sein.
Weitere PSA-Messungen sind dann erforderlich!


Erst dann, wenn Prostatakrebs mit hoher Wahrscheinlichkeit vorliegt, und andere Ursachen für die PSA-Erhöhung diagnostisch ausgeschlossen wurden, sollte eine Biopsie = Gewebeprobe vorgenommen werden. Diese Biopsie soll unter Ultraschall-Kontolle (TRUS-geführt) erfolgen.

Derzeit kann letztlich nur über die Biopsie in der Gewebeprobe Prostatakrebs und dessen Agressivitätsgrad bestimmt werden.

Jedoch auch eine Biopsie kann zu falsch negativen Ergebnissen (= kein Befund trotz Vorliegens von Prostatakrebs) führen, da bei der Biopsie gestochen wird ohne zu wissen, wo der Krebs sitzt.
Kein Befund bei einere Biopsie heißt daher nicht automatisch: kein Krebs!
Insbesondere bei noch kleinen Krebsherden ist die „Treffer“-Quote der Biopsie schlecht.

Eine Verbesserung der Ergebnisse ist durch eine Untersuchung mit einem modernen
hochauflösenden dreidimensionalen Transrektale Ultraschall-Gerät (hdTRUS) möglich,
mit welchem auch kleine Krebs-Herde festgestellt und lokalisiert werden können.
Eine nachfolgende Biopsie kann dann sehr gezielt durchgeführt werden.
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http://www.prostakrebs-bps.de/psa_bestimmung.html

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