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Beispiel: Früherkennungs-Untersuchungen
Die Teilnahmequoten an „gesetzlichen“ Früherkennungsuntersuchungen sind in Deutschland noch immer vergleichsweise miserabel. Immerhin versuchen die Kassen dies mittlerweile zu ändern, übernehmen ein Stück weit den für Ärzte rechtlich problematischen „Recall“ und verbinden ihn mit Marketing in eigener Sache.
Rabattmarkenheftchen und Stempelbüchelchen feiern seitdem wieder fröhliche Urständ wie Anno Tubak. Noja, besser als nix. Der (von wem eigentlich ? ernannte) Oberexperte Prof. Dr. Dr. hc. (Propeller-) Karl Lauterbach will gar Strafzahlungen für nichtwahrgenommene Früherkennungen einführen und wird abgewatscht. Volkspädagogik geht eben anders.
Was mein Fach und mich betrifft, füllen diese Untersuchungen etwa achtzig Prozent meiner täglichen Arbeitszeit an Patientinnen.
Da
1. es kaum Patientinnen gibt, die meine Untersuchungsgeräte mit großem Vergnügen besteigen,
2. andere als „präventive“ Untersuchungen strikt budgetiert, also zu gut einem Drittel einfach nicht mit Umsatz verbunden sind,
nehme ich allerdings j e d e n Praxisbesuch zum Anlass, die „präventive“ Früherkennungsuntersuchung durchzuführen, wenn immer darauf von Kasse wegen ein Anrecht besteht. Das ist einmal im Kalenderjahr. Unabhängig vom selbst geäußerten Besuchsanlass. Nehme sehr an, dass andere Kollegen und andere Fächer das aus ähnlichen Gründen ähnlich handhaben. Wäre dies nicht so, läge die Teinhamequote an den Früherkennungsuntersuchungen unter 20 %.
Dann sind allerdings Untersuchung, Beratung und Therapie nicht mehr rein „präventiv“ sondern gleichzeitig „kurativ“. Was eine (von Patienten mal sicher nicht) Beauftragte sowie ihre Ministerin dazu veranlasst, ein Geschrei zu erheben wegen unrechtmässig kassierter Kassengebühr. Präventive Untersuchungen seien doch kassengebührfrei. Grauenvoll sowas. Naja, Volkspädagogik geht anders.
Beispiel: der völlig unnötige Ultraschall
1. Kann mich noch sehr gut erinnern, wie eine große Versorgerkasse herumdöberte, da werde doch aus reiner Gewinnsucht viel viel mehr Ultraschall gemacht als in sagenwermal Papua Neuguinea. Dies sei doch ganz forchtbar unwirtschaftlich.
2. Ein paar Jahre und Agitprop-Kampagnen später bringt dieselbe große Versorgerkasse ein Papier heraus, in dem steht, also bei der Früherkennung des Eierstockskrebses liege in Deutschland doch Vieles im Argen, noch immer fänden die meisten Erstdiagnosen erst beim Stadium III statt (wie’s weltweit in den Lehrbüchern steht). Die Dokters sollten doch gefälligst ihren saubilligen Ultraschall mehr bemühen…
Beispiel: die Screening-Mammographie
1. Irgendwann zum Jahr 2002
2. auf Betreiben einer einzelnen Dame im Europaparlament (Karin Jöns)
3. nach jahrelanger schamloser Verleumdungskampagne des „grauen Mammographiescreenings“ (u.v.a. Oberexperte Prof. Dr. Dr. hc. (Propeller-) Karl Lauterbach).
4. politischerseits als frauenspezifisches Wahlgeschenk versprochen
5. zentral gut organisiert aber mit weiten Anfahrtwegen
6. hierorts lauthals angekündigt und von mir propagiert seit 2004/2005
7. kenne ich im Jahr 2007 in meinem Einzugsbereich 3 (in Worten: drei) von rund 8.800 mir näher bekannten Patientinnen, die bereits in den Genuss der Früherkennungs-Mammographie gekommen sind.
KLARTEXT:
1. hohles Getöse, wenig dahinter
2. was der Staat zu seinen planwirtschafltichen Bedingungen organisieren lässt, läuft n i c h t , jedenfalls im Leben nicht so, wie es laufen könnte
3. Medizin als Marketing-Objekt für Politiker, Geldrumschieber und Sklaventreiber
PR _________________ Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
Mich ärgert es, wenn ich eine "Erinnerung zur Krebsvorsorge" bekomme.
Kann man bei Krebs mit einer Untersuchung vorsorgen? Ich denke eher nicht - mir "gefällt" der Ausdruck Früherkennungsuntersuchung besser. Wahrscheinlich klingt das aber nicht dramatisch genug und die Einladung würde nicht so wichtig genommen (Ok, das ist böse)
Hier in Deutschland übernimmt die Kasse einmal jährlich diese Untersuchung. So wie ich es verstanden habe "lohnt" es sich auch für den Arzt, wenn er sie bei möglichst vielen Patienten vornimmt. Ich denke wenn es nicht so wäre, würde man sich nicht die Mühe einer "Einladung" machen. (Weshalb sollte der Arzt mir sonst auch schreiben...?)
Soweit ich informiert bin, läuft das in anderen Ländern anders. Dort wird in größeren Zeitabständen "vorgesorgt". Was ist nun sinnvoll(er)? Was ist da richtig?
Ist eine jährliche Früherkennung nötig oder reicht z. B. alle 3 Jahre ein Abstrich aus?
Als Laie und Patient steht man irgendwo dazwischen.
Das Thema Ultraschall wurde ja schon mal angesprochen. Meine Krankenkasse sagt mir- auf Anfrage -, dass der "notwendige" Ultraschall übernommen würde. Zur Reinen Früherkennung sei er aber nicht notwendig. (Was "wird übernommen" dann für den Arzt bedeutet, wurde von PR schon mal an anderer Stelle erläutert).
Viele Ärzte erzählen einem aber- was die Notwendigkeit angeht- da aber etwas anderes und möchten ihn dann auch gerne als IGEL 'verkaufen'. Mal mit mehr, mal mit weniger drastischen Aussagen und mal mit mehr, mal mit weniger Druck. So. Wann sind denn jetzt Ultraschall- Untersuchungen unnötig? Die Antwort ist immer anders. Kommt nur darauf an wen ich danach frage...
Zum Mammographie-Screening werden auch immer wieder mal Stimmen laut, die davor warnen, dass Frauen dadurch auch unnötig verunsichert werden. Stichwort Überdiagnostik und Fehler bei der Beurteilung der Aufnahmen.
Und wieder steht man als Patient (und Laie) wieder irgendwo dazwischen und ist sich nicht sicher, was (oder wem?) man glauben soll (oder kann).
Hier bei uns wurden übrigens tatsächlich alle Frauen im entsprechenden Alter schriftlich zu einer Mammographie eingeladen. Wieviele tatsächlich den angebotenen Termin wahrnehmen kann ich natürlich nicht beurteilen.
Die „Vorsorge“ macht jede Frau selber. Wir machen die Früherkennung. Die heißt wirklich und amtlich so.
Ich mache den Recall nicht. Viel Arbeit + Porto mit wenig Resultat. Geht juristisch eigentlich auch nur dann, wenn schriftliche Einverständnis vorliegt.
Das jährliche Intervall ist historisch so entstanden. Das kürzeste Intervall zwischen „Abstrich normal“ und „ausgewachsener Krebs“ war hier eineinhalb Jahre. Das ist nicht ganz plausibel, war aber so. Wir wollen jedoch bereits die therapiepflichtigen Dysplasien und nicht erst die fertigen Krebse erwischen. Die Dysplasien kann’s immer dann geben, wenn eine (meistens dreibeinige) neue HPV-Quelle zugegen war. Man kann sich diesbezüglich auf die Anamnese verlassen. Dann deklariert aber jede Frau, die zur Früherkennungsuntersuchung will, ihrer Kasse gegenüber gleichzeitig: ich bin / mein Partner ist fremdgegangen. Das wollen die meisten nicht. Oder man legt ein vernünftiges Intervall fest. Ein Jahr ist vernünftig. Wer für sich selber neue HPV-Quellen (übrigens auch: allerlei medikamenteninduzierte oder infektionsbedingte Immundefizienzen) ausschließen kann, geht halt alle drei Jahre.
Sensitivität und Spezifität des Pap-gefärbten Abstrichs sind nicht enorm hoch. Weshalb schon ewig alle Zytologen an intensiven Qualitätssicherungsmaßnahmen teilnehmen. Wir sind da eingebunden. Zu jeder Implausibilität und zu jedem auffälligen Befund gibts Rückfragen. Außerdem erinnert mich mein Labor an überfällige Kontrollen und kriegt von mir die Histologie, wenn eine nötig war. Bewiesen ist, dass Sensitivität und Spezifität dann deutlich steigen, wenn relativ zeitnahe Folgeabstriche vorliegen. Auch dies ein klares Argument fürs jährliche Intervall.
Alle anderen Methoden, der Flüssigabstrich oder gar die Rasterfahndung nach HPV, sind in der Sensitivität besser aber nicht in der Spezifität inbezug auf den Endpunkt Dysplasie, die HPV-Fahndung hat viel mehr Falschpositive, sie sind deutlich teurer und gehen nur per IGeL.
Bemerkenswert ist, dass bei uns die Zahl fertiger Muttermundskrebse enorm abgenommen hat, seitdem danach gefahndet wird. Dies, obwohl es (wie für ein echtes Screening eigentlich unumgänglich) k e i n vom Staat zerwaltetes Recall und keine Untersuchungspflicht gibt.
Dem Staat geht’s bei solchen Maßnahmen übrigens n i e um’s Individuum, sondern um’s Kollektiv = Senkung der kollektiven Morbidität und Mortalität. Will man die beiden weiter senken u n d die Intervalle verlängern, muss man die Beteiligungsquoten massiv steigern.
Eine Kranke Kasse „übernimmt“ garnix. Eine Kranke Kasse zahlt eine einzige „befreiende“ Kopfpauschale im Jahr an die Kassenärztliche Vereinigung an ihrem Sitz. Wer den Ultraschall dann in scharf budgetierter Weise „übernimmt“, ist das Kollektiv der Kassenärzte im KV-Bezirk.
Die „reine Früherkennung“ ist eine Farce und dauert drei Minuten. Wer auch Schwergewichte zu betreuen hat, weiß, wieviel zu tasten geht und wie viel nicht.
Die IGeLei ist eine klare Folge der Budgetiererei. Dieses Jahr hab ich mit unbezahltem Ultraschall bei zweien ein Borderline-Ovarkarzinom gefischt. Eine ist einundzwanzig, die andere dreiundzwanzig. Ob ein Ultraschall nötig war oder nicht, wissen Ärzte immer erst hinterher. Nur Politiker und Juristen sind in der Beziehung schlauer, weil sich beide hinter Phrasen verstecken können.
Ob die Sceening-Mammographie die (für das „graue Mammographie“ politischerseits stets behauptete) Überdiagnostik mit sich bringt oder nicht, muss sich herausstellen, wenn sie mal ein paar Jahre flächendeckend gelaufen ist. Wenigstens hier (im krassen Gegensatz zum Bureaukratiemoloch DMP) ist die laufende Evaluierung von vornherein eingebaut worden. Recall, obligate Doppelbefundung und Hochspezialisierung der Mammographeure sind ansich als positiv zu bewerten. Fehler kann’s bei jeder Bildbeurteilung geben. Auch hier steht und fällt der Erfolg mit der Beteiligungsrate.
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Anmeldungsdatum: 01.11.2007 Beiträge: 297 Wohnort: Berlin
Verfasst am: 26.11.07, 22:34 Titel:
Vorsorgeuntersuchung ist tatsächlich das falsche Wort - Vorsorge wird für relativ sicher eintretende Ereignisse getroffen (Alter, Berufskrankheit etc.), ein Zervix-Ca kann man dagegen höchstens früh erkennen.
Solche Untersuchungen sind auch recht lukrativ, da außerbudgetär. Kein Wunder, dass man als Patient/in da gern unter Druck gesetzt wird.
In der Gynäkologe findet hierzulande tendenziell eine Übertherapie statt; in der Schweiz wird ein Abstrich nur alle 3 Jahre übernommen, was dem medizinisch Sinnvollen und wirtschaftlich Vertretbaren entspricht. Ähnlich in GB + USA. So würde ich es auch hierzulande handhaben.
Ultraschall ist als primäre Screening-Methode nicht so geeignet.
Mammographie: von 77 auffälligen Befunden haben nur 7 tatsächlich was; die absolute Risikoverminderung ist 0,1%. Möge jeder selbst entscheiden, ob und inwieweit er das für sich für sinnvoll erachtet.
Im Zweifel würde ich Mediziner aus dem Ausland befragen, die weder jammern und ihr eigenes Berufsimage schlecht reden noch sich in ihren Aussagen laufend widersprechen.
Verfasst am: 26.11.07, 22:43 Titel: Das hat der Professor Lauterbach auch so gesagt.
Aber der besitzt halt auch das Privileg, sich als Privatpatient mit Versicherung und Beihilfe für viel Geld überall da auf der Welt untersuchen und behandeln zu lassen, wo ihn noch einer untersuchen und behandeln mag.
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Verfasst am: 27.11.07, 07:52 Titel: lukrativ da unbudgetiert
Jetzt wär ja eigentlich wieder gesundbrunnen dran, und zwar mit der Erklärung an die Leser, was unter einer recht lukrativen Untersuchung genau zu verstehen ist.
Ich mein in Euro und Cent.
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Ich wundere mich, dass Sie überhaupt noch auf "gesundbrunnen" eingehen. Es dürfte ja inzwischen recht offensichtlich sein, dass es ihm hauptsächlich darum geht, Ihnen zu widersprechen und Sie zu diskreditieren. Also muss ich annehmen, dass Ihnen dieser Dialog in irgendeiner mir nicht nachvollziehbaren Weise "Spaß" macht ?
... erhält man doch aber eher den eindruck, dass das mammographie-screening in der breite nicht so wirklich effizient ist - würde man wie in diesem beispiel von berlin die 1% der untersuchten nicht auch durch eine zielgerichtete untersuchung der risikopersonen ohnehin erhalten?
ich finde, man sollte auch nicht die bereits erkrankten frauen vergessen, die sich sicherlich freuen würden, wenn etwas mehr geld in eine verbesserung der therapie gesteckt würde ....
Verfasst am: 27.11.07, 09:51 Titel: Wie effizient die Screeningmammo ist
muß sich erweisen, wenn sie ein paar Jahre gelaufen ist.
Die Rahmenbedingungen der Screeningmammo sind politisch gesetzt worden. Sachverstand hat da wie meistens keine entscheidende Rolle gespielt.
Was Sie beschreiben ist kein Screening mehr sondern eine Beschreibung etwa der Vorgehensweise, bevor eine Ministerin den Brustkrebs zur politschen Erkrankung stilisiert hat, also "graues Screening".
Die Altersbeschränkungen sind der Bevölkerung nur mit Mühe plausibel zu machen. Die Siebzigjährigen halten das jedenfalls für fatal zynisch. Klar und wahrscheinlich auch vernünftig ist, dass eher eine Ausweitung in die jüngeren Jahre hinunter kommt, wenn je mal eine Ausweitung kommt.
Jedenfalls hier in der Gegend wüßte ich derzeit nicht, wie man die Brustkrebsbehandlung weiter verbessern könnte, auch nicht durch mehr Geld. Die Screeningmammo ist im Übrigen völlig anders finanziert als die Mammakarzinomtherapie. Es gibt hier zum erstenmal seitdem ich denken kann eine gemeinsame Kofinanzierung mit Versicherungen, Versorgungsstellen und Kassen.
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Verfasst am: 27.11.07, 10:00 Titel: Um weiteren Irreführungen die Spitze zu nehmen
hier mal eben die Meldung: Schweizer Versicherer erstatten ihren Versicherten eine fachgynäkoligische Untersuchung im Jahr, auch im Fall völliger Beschwerdefreiheit.
Bei den meisten verschwindet das Honorar dafür allerdings in der "Franchise", das ist die jährliche Selbstbeteiligung. Die kann von den Versicherten selbst gewählt werden, die so ihre Selbstverantwortung auch wahrnehmen.
"In nicht nachvollziehbarer Weise"... liebe/r JBau72, kann ich Ihnen leider nicht erklären, ohne die Identität von gesundbrunnen preiszugeben. Das möcht ich jedoch wirklich nicht. Internetforen haben ja ihre eigenen Regeln. Zu denen gehört, dass sich jeder so gut blamieren darf, wie er kann.
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Anmeldungsdatum: 01.11.2007 Beiträge: 297 Wohnort: Berlin
Verfasst am: 27.11.07, 10:29 Titel: Re: Um weiteren Irreführungen die Spitze zu nehmen
PR hat folgendes geschrieben::
hier mal eben die Meldung:
Der Dreijahresrhythmus für die gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen wurde in Artikel 12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung per 1. Januar 1997 präzisiert, nachdem sich die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der wichtigsten präventivmedizinischen Expertengruppe in den USA (US Preventive Services Task Force) und der entsprechenden Organisation in Kanada für eine solche Regelung ausgesprochen hatte.
In dem berichteten einen Fall Zervixkarzinom nach eineinhalb Jahren und in etlichen Fällen schwerer konisationspflichtiger Dysplasie bei Frauen im Nachjugendalter waren übrigens n e u e Partner aus dem Großraum Basel im Spiel. Diese Stadt besitzt eine ausgeprägte Homosexuellen-Szene, eine dto. iv-Drogenszene und eine ganze Reihe von Swingerclubs jeweils mit weltweit internationalem Publikum. Mal ganz abgesehen von der bekannten Kette von Bordellen auf der deutschen Seite der Grenze...
PR _________________ Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
Anmeldungsdatum: 01.11.2007 Beiträge: 297 Wohnort: Berlin
Verfasst am: 27.11.07, 13:49 Titel:
Für das Individuum interessiert sich das System nicht unbedingt.
Die Begründung jedenfalls:
Modellrechnungen nennen für verschiedene Untersuchungsintervalle folgende Erfolgszahlen (Reduktion der Krebserkrankungen jenseits der leicht behandelbaren Frühphase): fünf Jahre: Reduktion um 83,6 Prozent; drei Jahre: 90,8 Prozent; zwei Jahre: 92,5 Prozent; ein Jahr: 93,5 Prozent.
Verfasst am: 06.12.07, 22:46 Titel: Für Individuen interessiert sich das System nicht unbedingt
So isses.
Den Arzt jedoch interessiert das Individuum (fast) ausschließlich.
Die unnötigsten Untersuchungen der Woche:
63, gut drauf, nicht dick, im Nativabstrich (kein Bestandteil der Früherkennungsuntersuchung ergo kurativ und gedeckelt) stets androgenes nicht atrophes Bild. Normale klinische Befunde. Letzte Mammographie vor zwei Jahren. Termin Screeningmammographie unklar. Erneute Mammographie mit Sono rein aus Sorgfalt: MammaCa cT1 cN0. Heilungschancen bei BET mit Sentinel und Radiatio exzellent.
Ohne unnötige Untersuchung:auf alle Fälle schlechter.
28, erste Schwangerschaft, 33. Woche, beschwerdefrei. Im Nativabstrich (kein Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinie ergo kurativ und gedeckelt) immer vermehrt Leukos, keine Pilze.
Bakteriette: ß-hämolysierende Strep B. Kein Problem fürs Neugeborene da subpartal Antibiose geplant.
Ohne unnötige Untersuchung:quantifizierbares Risiko für early onset Strep B Sepsis.
Es ist was falsch am System.
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