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Selbstbehalt bei GKV

 
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demmie
Interessierter


Anmeldungsdatum: 28.11.2007
Beitrge: 8

BeitragVerfasst am: 22.12.07, 23:14    Titel: Selbstbehalt bei GKV Antworten mit Zitat

Hallo!
Folgender Fall: Eine Patientin ist gesetzlich krankenversichert. Dabei wurde ein Tarif mit Selbstbeteiligung abgeschlossen. Das bedeutet also, dass die Patientin z. B. die Vorsorgeuntersuchung beim Frauenarzt od. beim Zahnarzt sowie alle Behandlungen privat zahlt.
Die Frage ist jetzt, ob die Patientin lediglich den normalen Satz der gesetzl. Versicherten zahlt oder ob die Patientin wie eine "privat Versicherte" behandelt wird und der Arzt zu dem normalen Satz noch was aufschlagen darf (,bis hin zum Hchstsatz)? Schlielich handelt es sich ja um keine private KV.

Gru, demmie
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Anmeldungsdatum: 27.03.2005
Beitrge: 2794
Wohnort: Lrrach

BeitragVerfasst am: 23.12.07, 13:09    Titel: Bin nicht sicher Antworten mit Zitat

ob eine Kasse ausgerechnet die "gesetzlichen" Frherkennungen oder andere "prventive" Manahmen mit Selbstbehalt belegen kann. Logischer wre, genau - und evtl. nur - diese vom Selbstbehalt auszunehmen.

Vertrag genau lesen.

Ansonsten: der Arzt kann diese Patienten bislang an nichts erkennen. Mutmallich wird er also die Kassenabrechnung genau so laufen lassen wie immer.

Grundstzlich bin ich durchaus der Auffassung, dass es mit der Zeit eine Konvergenzentwicklung zwischen GK"V" und PKV geben soll. Was da jetzt an neuen Modellen auf den "Markt" geschmissen wird, regelt jedoch viele viele Dinge nicht oder grau.
Z.B. Selbstbehalt pro Zeiteinheit, zB Jahr, wie in der PKV ? Oder pro Erkrankung ? Oder pro Quartal ? Oder pro Arztbesuch ? Oder pro Leistungsposition ?
Z.B..Bereinigte Gesamtvergtung bei Selbstbehaltlern ?
Z.B. Bercksichtigung des reduzierten Morbidittsrisikos der Selbstbehalte im RSA ?
Z.B. Selbstbehalt auch bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln ? Wie wirkt sich das auf die Verordnungsbudgets der rzte aus ? Die Prfungsausschsse knnen die ja wohl nicht fr Kassenausgaben haftbar machen, die gar nicht angefallen sind...

Fragen ber Fragen und keine klaren Antworten.

PR
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demmie
Interessierter


Anmeldungsdatum: 28.11.2007
Beitrge: 8

BeitragVerfasst am: 23.12.07, 16:35    Titel: Antworten mit Zitat

Also, dass Vorsorgeuntersuchungen (sowie Behandlungen) selbst zu zahlen sind ist schon mal sicher. (Anders wre es - zumindest bei dieser KK - beim Tarif "Beitragsrckerstattung").
Meine Frage ist jetzt nur, ob der Arzt abrechnen darf, als sei man ein Privatpatient (mit hherem Abrechnungssatz) - oder eben nicht. Schlielich ist der Patient ja gesetzlich versichert - nicht privat.
Nachlesen kann ich es leider nicht, da ich darber (noch) nichts von der KK erhalten habe, und deren Ausknfte sind auch nicht verbindlich - da leider sehr widersprchlich! Mit den Augen rollen

Aber vielleicht wei es hier jemand???
demmie
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Anmeldungsdatum: 27.03.2005
Beitrge: 2794
Wohnort: Lrrach

BeitragVerfasst am: 23.12.07, 22:43    Titel: Wenn eine Kasse Antworten mit Zitat

wirklich bestimmte Untersuchungen und Behandlungen von der Erstattung ausgenommen hat, die Frherkennungen auch noch ganz dezidiert, wie Sie schreiben, indem ein in Euro bezifferter Selbstbehalt vereinbart worden ist, dann muss der Patient mit dem Arzt ausmachen, wie der abrechnet.

Ich halte fr selbstverstndlich, dass hier die Gebhrenordnung fr rzte GO gilt.

Eine Kasse, die darauf nicht v o r Vertragsabschlu hinweist, halte ich fr einen Saftladen, dem ich Betrugsabsicht unterstellen wrde.

Einen Vertragspartner, der sich von einer Saftladenkasse hereinlegen lsst, indem er
danach nicht v o r h e r fragt, betrachte ich als Armen im Geiste.

Selbsterstattungsleistungen sind n i c h t solidarisch sondern freiwillig individuell finanzierte Leistungen. Was, glaube Sie, bewegt Kassen dazu, solche Tarife "anzubieten" ? Philantropie ?

PR
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demmie
Interessierter


Anmeldungsdatum: 28.11.2007
Beitrge: 8

BeitragVerfasst am: 24.12.07, 00:08    Titel: Antworten mit Zitat

Nee, habe mich sicher nicht "hereinlegen lassen" - mit der "Saftladenkasse" knnten Sie allerdings recht haben...(Und im brigen ist es ja auch noch gar nicht zum Vertragsabschlu gekommen - steht sozusagen kurz davor...)
Trotzdem ist das in jedem Fall die gnstigste KK fr mich - da habe ich mir jede Variante bereits grndlich durchgerechnet, da knnen Sie sicher sein!

Nunja, vielleicht findet sich ja noch jemand, der eine Antwort auf meine Frage hat (- vielleicht aus eigener Erfahrung?)
demmie
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GS
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Anmeldungsdatum: 24.04.2006
Beitrge: 32

BeitragVerfasst am: 24.12.07, 01:56    Titel: Was machen Sie, wenn ... Antworten mit Zitat

... Sie sich auf diesen ?Wahltarif? eingelassen haben und der "Saftladen" , um einmal bei diesem Begriff zu bleiben, 6 Monate spter den Beitragssatz hochjubelt. Dann sind Sie noch mindestens 30 Monate ohne Kndigungsrecht dabei.

Mein Tipp. Finger weg, zumal ja noch vieles ungeklrt ist (s. o.) und di Kasse keine Antworten hat.

Gru von
Gerhard
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demmie
Interessierter


Anmeldungsdatum: 28.11.2007
Beitrge: 8

BeitragVerfasst am: 24.12.07, 05:45    Titel: Antworten mit Zitat

Dass die KK den Beitragssatz "hochjubelt" ist hchst unwahrscheinlich, da es sich um eine Direkt-GKV handelt, die bereits seit Jahren den mit Abstand gnstigsten Beitragssatz hat. Finanziell gesehen habe ich da eh keine groe Wahl und im brigen besteht die Gefahr der Beitragserhhung ja sowieso bei jeder KK.
(Wobei man dann ja sowieso ein Sonderkndigungsrecht htte!)

Es wrde mich also freuen, wenn mir jmd. meine Frage beantworten knnte, da der "Saftladen" es anscheindend scheut, mir diese zu beantworten, (- warte seit Tagen auf eine verbindliche Antwort per e-mail) und telefonisch habe ich von denen keine befriedigende, glaubwrdige Antwort erhalten (,egal welche Frage) - kam einem da echt vor, als wrde man mit einer Praktikantin oder Azubi 1. Lehrjahr reden - aber die entpuppte sich dann doch leider als meine Saftladenbear...hh...Sachbearbeiterin Mit den Augen rollen ....

Gru, demmie


Zuletzt bearbeitet von demmie am 24.12.07, 12:00, insgesamt 1-mal bearbeitet
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Christiane
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Anmeldungsdatum: 20.10.2004
Beitrge: 902

BeitragVerfasst am: 24.12.07, 07:23    Titel: Antworten mit Zitat

hallo demmie,

die nheren ausfhrungen des tarifes findest du in der satzung deiner krankenkasse - die wahltarife sind satzungsleistungen und knnen so bei jeder KK unterschiedlich ausgestaltet sein.

brigens ist es sehr ungewhnlich, wenn vorsorgeuntersuchungen ebenfalls von dir "zuschusspflichtig" sein sollten.

oder handelt es sich um einen tarif, bei dem du im ambulanten bereich als privatpatient erscheinst? dann ist es so, dass du beim niedergelassenen arzt/zahnarzt deine krankenkassenkarte nicht vorzeigen brauchst, sondern eben als privatpatient erscheinst. die berechnung erfolgt dann nach GO/GOZ - du erhlst von deiner KK den betrag, den die GKV fr die leistung zahlen wrde, abzglich einer verwaltungspauschale erstattet - die differenz fllt dann zu deinen lasten. wenn man fters einen arzt bentigt, kann es also teuer werden ...!

wenn es dir vor allem wichtig ist, beim niedergelassenen arzt als privatpatient in erscheinung zu treten, so kannst du im brigen auch die kostenerstattung statt der sachleistung whlen. das findet sich in 13 SGB V:

http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/index.html

auch da trittst du als privatpatient (mit privatrechnung) gegenber dem arzt in erscheinung, die vertragsbindung betrgt hier aber "nur" 1 jahr. es handelt sich dabei aber um keinen der neuen wahltarife, so dass sich da keine monatliche kosteneinsparung ergibt.

aber zurck zu deiner frage: wenn es sich um einen tarif handelt, bei dem du dem arzt gegenber als privatpatient in erscheinung trittst, so erfolgt auch die rechnung auf privatrztlicher basis --> mglicherweise hohe kosten, wenn du regelmig eine rztliche behandlung oder andere leistungen wie z.b. physiotherapie bentigst. im zahnrztlichen bereich drfte der unterschied zwischen gkv-pkv nicht so auffallen, da die gkv bei vielen leistungen auf ca. 2.7 des einfachen gkv-satzes liegt.

da die wahltarife ja eine 3-jahresbindung einschlieen, musst du halt fr dich einschtzen, ob du im zweifelsfall auch hhere kosten tragen kannst - der sparwunsch kann da schnell nach hinten losgehen - oftmals wird daher eine private zusatzversicherung fr den ambulanten bereich empfohlen.

gute entscheidungsfindung, christiane
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Christiane
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Anmeldungsdatum: 20.10.2004
Beitrge: 902

BeitragVerfasst am: 24.12.07, 07:23    Titel: Antworten mit Zitat

hallo demmie,

die nheren ausfhrungen des tarifes findest du in der satzung deiner krankenkasse - die wahltarife sind satzungsleistungen und knnen so bei jeder KK unterschiedlich ausgestaltet sein.

brigens ist es sehr ungewhnlich, wenn vorsorgeuntersuchungen ebenfalls von dir "zuschusspflichtig" sein sollten.

oder handelt es sich um einen tarif, bei dem du im ambulanten bereich als privatpatient erscheinst? dann ist es so, dass du beim niedergelassenen arzt/zahnarzt deine krankenkassenkarte nicht vorzeigen brauchst, sondern eben als privatpatient erscheinst. die berechnung erfolgt dann nach GO/GOZ - du erhlst von deiner KK den betrag, den die GKV fr die leistung zahlen wrde, abzglich einer verwaltungspauschale erstattet - die differenz fllt dann zu deinen lasten. wenn man fters einen arzt bentigt, kann es also teuer werden ...!

wenn es dir vor allem wichtig ist, beim niedergelassenen arzt als privatpatient in erscheinung zu treten, so kannst du im brigen auch die kostenerstattung statt der sachleistung whlen. das findet sich in 13 SGB V:

http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/index.html

auch da trittst du als privatpatient (mit privatrechnung) gegenber dem arzt in erscheinung, die vertragsbindung betrgt hier aber "nur" 1 jahr. es handelt sich dabei aber um keinen der neuen wahltarife, so dass sich da keine monatliche kosteneinsparung ergibt.

aber zurck zu deiner frage: wenn es sich um einen tarif handelt, bei dem du dem arzt gegenber als privatpatient in erscheinung trittst, so erfolgt auch die rechnung auf privatrztlicher basis --> mglicherweise hohe kosten, wenn du regelmig eine rztliche behandlung oder andere leistungen wie z.b. physiotherapie bentigst. im zahnrztlichen bereich drfte der unterschied zwischen gkv-pkv nicht so auffallen, da die gkv bei vielen leistungen auf ca. 2.7 des einfachen gkv-satzes liegt.

da die wahltarife ja eine 3-jahresbindung einschlieen, musst du halt fr dich einschtzen, ob du im zweifelsfall auch hhere kosten tragen kannst - der sparwunsch kann da schnell nach hinten losgehen - oftmals wird daher eine private zusatzversicherung fr den ambulanten bereich empfohlen.

gute entscheidungsfindung, christiane
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Anmeldungsdatum: 28.11.2007
Beitrge: 8

BeitragVerfasst am: 24.12.07, 11:57    Titel: Antworten mit Zitat

Hallo Christiane,
vielen Dank, fr Deine ausfhrliche Antwort!
Dann werde ich vom Arzt finanziell also tatschlich kostenmig als Privatpatient eingestuft - obwohl ich Mitglied einer gesetzlichen KV bin, okay...
Habe zwar einige Prospekte geschickt bekommen, leider aber nicht die Satzungen...
Dass mit der 3jhrigen Bindungsfrist wurde von der KK auch mit keinem Wort erwhnt! Geschockt

Nochmals vielen Dank, demmie
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Anmeldungsdatum: 27.03.2005
Beitrge: 2794
Wohnort: Lrrach

BeitragVerfasst am: 29.12.07, 11:02    Titel: Ahrens Antworten mit Zitat

vom Bundesverband einer groen dreibuchstabigen Kasse
- wie lang spielen die Bundesverbnde eigentlich noch Rollen ?
hat der PKV gedroht, er werde sie an die Wand drcken mit seinen Privatvertrgen.

Ganz abgesehen von der Frage ob es rechtlich berhaupt haltbar ist, dass Krperschaften mit Zwangsmitgliedern mit Firmen konkurrieren wollen -

mit derlei Vertrags-Obskurantismus drften die Kassen keine groen Stiche machen.

PR
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GS
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Anmeldungsdatum: 24.04.2006
Beitrge: 32

BeitragVerfasst am: 29.12.07, 15:22    Titel: Antworten mit Zitat

demmie hat folgendes geschrieben::
Dass die KK den Beitragssatz "hochjubelt" ist hchst unwahrscheinlich, da es sich um eine Direkt-GKV handelt, die bereits seit Jahren den mit Abstand gnstigsten Beitragssatz hat. Finanziell gesehen habe ich da eh keine groe Wahl und im brigen besteht die Gefahr der Beitragserhhung ja sowieso bei jeder KK.
(Wobei man dann ja sowieso ein Sonderkndigungsrecht htte!)


Sonderkndigungsrecht? Im Wahltarif eben nicht!

Zitat:
Es wrde mich also freuen, wenn mir jmd. meine Frage beantworten knnte, da der "Saftladen" es anscheindend scheut, mir diese zu beantworten, (- warte seit Tagen auf eine verbindliche Antwort per e-mail) und telefonisch habe ich von denen keine befriedigende, glaubwrdige Antwort erhalten (,egal welche Frage) - kam einem da echt vor, als wrde man mit einer Praktikantin oder Azubi 1. Lehrjahr reden - aber die entpuppte sich dann doch leider als meine Saftladenbear...hh...Sachbearbeiterin Mit den Augen rollen ....


Und da willst Du immer noch hin? Was machst du denn, wenn du ein echtes Problem hast, in dem es nicht nur um ein paar Beitragspromille vor dem Wechsel geht? Dort anrufen?
_________________
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