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Vor zwei Wochen sagte ein Schmertherapeut, dass die Person an einer Hyperalgesie leide (vorher Kausalgie/CPRS II).
Historie:
Die Person musste im Juli 07 die rechte Niere angeheften werden (abknicken des Ureters im Sitzen und Stehen Funktionswert bei 35% und nach der OP sitzt sie jetzt an den letzten Rippen-Flankenseite). Nach der Entlassung schmerzte die Seite höllisch und wurde mit Tramadol 100mg behandelt. Der Schmerz war zwar etwas weg aber das "Ich" der Person war ausgeschaltet (für 48 Stunden). Dann versuchte man es mit Tramadol 50mg. Es ging so einiger Maßen. Man machte dann im August 07 eine Bauspiegelung. Da fand man nur ruptuierte Zysten am rechten Eierstock und eine Einblutung im Beckenbereich. Die Schmerzen waren immer noch da. Man stellte dann die Person auf Oxycodon/Naloxon 10/5mg einmal pro Tag ein, da eine Unverträglichkeit gegen Tramadol und Novalgin bestand. Tagsüber waren die Schmerzen erträglich aber nachts saß die Person weinend vor Schmerzen auf der Bettkante, das das Oxycodon/Naloxon 10/5mg nur 12 Stunden wirkte. Die Schmerzen wurden immer schlimmer. Die Haut aber auch der das Innere brannten wie Feuer. Man sagte der Person, dass diese mal ihren Urologen wechseln solle. Dieser überwies die Person sofort an eine Schmerzambulanz. Dort stellten die Ärzte einen neurpathischen Schmerz fest (Nerven wurden bei der Nephropexie durchtrennt und verletzt-liegen wie offene Kabel herum und sprühen Funken), der mit Pregabalin und Oxycodon/Naloxon 10/5mg behandelt wurde. Die Neuroleptika sollten von der Person selbst gesteigert werden, um eine erträgliche Dosis fest zumachen. Die Person vetrug das Pregabalin nicht (Ödeme in den Gelenken und im Gesicht, Müdigkeit, Brechreiz, Schwindel, extrem Aggressiv). Man stellte sie auf Gabapentin ein. Mittletweile liegt die Dosis bei knapp 3000mg pro Tag. Man versuchte es auch mit einer thorakalen Blockade, die aber schief ging. Der Arzt traf ausversehen die Lunge (Pneumothorax mit anschießender Bülau-Drainage). Die Drainage wurde bei Bewusstsein (keine Kurznarkose) gesetzt. Gut und schön. Daruch hat die Person mittlerweile Alpträume und Schmerzen im Drainage-Bereich, weil dummerweise der Drainage-Schließfaden mitgezogen wurde und die Wunde nach drei Wochen immer noch nicht verheilt ist (näßt und es kommen Bläschen aus der Wunde). Die Ärzte wollen nun die Schmerztherapie mit Antidepressiva erweitern. Da will die Person aber nicht mitspielen, da sie solch eine Therapie (wegen Migräne) schon hinter sich hat und sich an der Migräne duch diese Therapie an den Schmerzen nichts verändert hat. Die Nebenwirkungen gingen von schweren Schwindel über Übelkeit bis hin zur übermäßigen Müdigkeit.
Aber nun die zwei Fragen, die die Person jetzt hat:
1. Wie bekommt man eine Hyperalgesie noch in den Griff (andere Methoden)??? Die Person ist auch zu einer zusätzlichen Schmerzbewältigungstherapie bereit, wenn es gut sein sollte.
2. Wie lange dauert so eine medikamentöse Schmerztherapie??? Muss die Person die Medikamente bis zu ihrem lebensende nehmen???
Nebenwirkungen: leichter Schwindel, Wasser im Gesicht, Blähbauch, Schlafstörungen (Alpträume), Gedächnisstörungen, Aggressivität
Schmerzlinderung: 75%-80%
Über eine Antwort würde sich die Person freuen, da sie mit den behandelnen Ärzten nicht mehr weiter weiss und sich von den Ärzten als Hypochonder angestempelt fühlt.
Die Person versucht das ihr Leben so gut wie möglich zu führen (ist verheiratet und hat zwei Kinder 16/15) und versucht sich damit abzulenken. Klappt aber meistens nicht, da die Schmerzen ihr einen Strich durch die Rechnung machen.
Von dem, was Sie beschreiben, ist der Schluss auf einen neuropathischen Schmerz nahe liegend und nachvollziehbar.
Die gängige Therapie von neuropathischen Schmerzen ( s. http://www.schmerzklinik.com/neuropathie/ oder www.neuroschmerz.de) ist die Gabe von Antiepileptika ( z.B. Pregabalin oder Gabapentin), von trizyklischen Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) und von Opioiden.
Die Dosierungen, die Sie beschreiben sind im Bezug auf Gabapentin schon recht bis sehr hoch.
Die Gabe eines Antidepressivums wäre sicher zu erwägen. Die ablehnende Haltung ist bei erlebten NW nachvollziehbar.
Etoricoxib ist ein Coxib, d.h. es wirkt in erster Linie im Bereich entzündlicher Prozesse schmerzmindernd.
Eine 75- 80% Schmerzminderung sehen wir durchaus als eine erfolgreiche Therapie an. Ob eine Steigerung des Opioids hier noch eine Besserung bewirkt, wäre auch zu überlegen.
Über die erforderliche Dauer der Therapie kann ich aus der Entfernung wenig sagen. Eine zu frühe Beendigung der Therapie kann grundsätzlich zu einem Rückfall führen, der die weitere Behandlung deutlich schwieriger macht.
Alle psychoedukativen Maßnahmen, wie z.B. Schmerzbewältigungstraining halte ich für sehr wichtig und bei längerer Dauer der Schmerzen auch für notwendig.
Gute Besserung und alles Gute wünsche ich Ihnen
MfG W.Gahbler
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Hinweis unter Bezug auf §7(3) der Berufsordnung für Ärzte:
1. Der voranstehende Beitrag ist eine allgemeine Stellungnahme, die, ausgehend von Ihrer Anfrage mit größtmöglicher Sorgfalt verfasst wurde.
2. Bitte wenden Sie Sich unabhängig davon persönlich zur Beratung, Untersuchung und Behandlung an eine Ärztin oder einen Arzt Ihres Vertrauens!
_________________
aus der Gemeinschaftspraxis
E.Mertens/Dr.W.Gahbler/F.Becker
http://www.schmerzkreis.net
Letzte Woche am 04.03.08 hat die Person vom Schmerztherapeuten ein Amitriptylin-haltiges Medikament (10mg) bekommen. Dieses sollte sie am Abend einnehmen, um zu mindest einmal wieder durchschlafen zu können.
Leider kam es hier zu einer nicht erwünschten Nebenwirkung (erste und zweite Nacht). Die Person musste nach mehrmaligen Aufwachen in der Nacht (sehr verschwitzt und Herzrasen) auf die Toilette, um Wasser zu lassen. Der Druck war recht groß. Sie konnte aber nicht. Die Person brauchte circa 5 Minuten bis sich ein paar Tropfen Urin lösten. Sie ging wieder ins Bett. Nach knapp einer Stunde versuchte sie es erneut. Sie musste sich extrem auf das Wasserlassen konzentrieren bis sich was tat (Nieren-gerade die rechte-schmerzten). Das gleiche passierte auch in der zweiten Nacht. An Schlaf war in den beiden Nächten nicht zu denken. Sie hatte auch einen Überhang in den Tag hinein. Die Person rief den Schmerztherapeuten an und berichtete von den Nächten. Sie sollte das Medikament sofort absetzten. Die NW nennt man Harnsperre oder gestörtes Harnverhalten. Der Therapeut war froh, dass nicht mehr passiert ist (Blasenriss) und muss sich jetzt etwas neues überlegen, um die Gabapentingabe zu reduzieren.
Meine Frage ist nun:
Welches Medikament (Antidepressiva zum Schlafen und Reduzierung von Gabapentin) kommt jetzt noch in Frage???
Und: Die Person fragte den Therapeuten nach einer Schmerzbewältigungstherapie (sie ist sehr aggressiv durch das Gabapentin/Wesensveränderung durch die chronischen Schmerzen/starke Wassereinlagerungen mit Angst, diese nicht mehr los zu werden). Man gab ihr eine Telefonnummer. Man unterstützt diese Therapie von der Schmerzambulanz aus. Aber viele Patienten fühlen sich von den Ärzten bei Vorschlag einer solchen Therapie als "IRRE" abgestempelt.
Desweiteren hat die Person immer noch Probleme beim Luft holen (Kloß im Hals-Schmerzen an der rechten Rippenseite unter dem Arm). Die Person hat langsam die Dosis vom Gabapentin (2700mg auf 1800mg) reduziert. Das Brennen in der Tiefe (am besten nichts auf der Hautstelle -OP Bereich-tragen) und auf der Haut ist wieder stärker geworden. das Kribbeln kommt wieder häufiger.
Morgen (10.03.) soll sie sich wieder bei dem Schmerztherapeuten einfinden, um weiteres zu besprechen. Sie hat aber immer noch die Angst, dass bei einem neuen Antidepressiva die NW's sehr stark sind.
Die Medikamentation ist bis auf das Gabapentin gleich. Es kommt aber noch ein Pantoprazol-haltiges Medikament zur Magenschonung dazu (Person hat Probleme mit Ãœberlkeit/Erbrechen, Mageneingang nicht mehr richtig intakt)
diese NW des Amitriptylin st sicher sehr selten. Der behandelnde Kollege hat das Problem ja offenbar rechtzeitig erkannt und angemessen reagiert. Diese NW ist nicht zwangsläufig bei allen (trzyklischen) Antidepressiva zu erwarten. Hier kann man keine pauschale Vorhersage machen.
Sicher ist es nicht selten, dass Patienten das Gefühl haben, Sie werden mit Ihren Schmerzen
nicht mehr ernst genommen, sobald das Wort "Psyche" oder "Psychosomatik" etc. ins Spiel kommt. Wobei dies oft gar nicht von dem behandelnden Arzt so gesehen wird. Der Arzt nimmt die Schmerzen durchaus ernst, aber der Patient meint, man sehe ihn dann nur noch als eingebildeten Kranken oder als Simulanten an.
Nochmals gute Besserung und alles Gute wünsche ich Ihnen
MfG W.Gahbler
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Hinweis unter Bezug auf §7(3) der Berufsordnung für Ärzte:
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