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[Knax]

Hallo,

wegen bakterieller CP habe ich ne ganze Menge Antbiotika bekommen. Zuletzt hat mein Urologe mir ein Kombipräperat aus Amoxicillin und Clavulansäure verordnet. Das habe ich 18 Tage eingenommen und das Ejakulat war anschließend keimfrei. Leider habe ich nach vier Wochen meine Blutwerte untersuchen lassen und es wurden leicht erhöhte Transaminasewerte festgestellt. Auch nach wiederholten Blutuntersuchungen ca. 3 Monate sind die Werte immer noch erhöht. Eine komplette Ganzkörperuntersuchung hat keine anderen Ursachen ergeben.
Weiter habe ich nun wieder Schmerzen und bin mir sicher wieder Bakterien in der Prostata zu haben. Gehe aber nicht zum Arzt, da ich mich fürchte weiter Antibiotika einzunehmen.

Meine Fragen an alle Mitbetroffenen:
1.) Hat jemand Erfahrungen mit diesem Problem?
2.) Gibt es Antibiothika, die keine Leberschäden verursachen bzw. andere wirksame Produkte gegen bakterielle CP
3.) Wenn die Schmerzen auszuhalten sind, ist dann eine oft aussichtslose Behandlung mit Antibiotika überhaubt sinnvoll?

Gruß Kay

[QED]

In der Behandlung der bakteriellen Prostatitis ist die Wahl der wirksamen Antibiotika eingeschränkt. Je nach Erregerart variieren die AB’s. Ferner gibt es viele Antibiotika, die in der Prostata nicht die für die Erregereradikation nötige Konzentration erreichen. Der untenstehende Aufsatz nennt einige der verwendbaren Antibiotika. Die wirksamsten AB’s sind die Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin). Siehe folgenden Link:
Fluorchinolone:
http://www.zct-berlin.de/chinolone.html
Augmentan habe ich u.a. auch nehmen müssen. Die Leberwerte normalisieren sich wieder. Ohne nachgewiesene Erreger würde ich ich an deiner Stelle keine weiteren Antibiotika mehr nehmen.
In folgendem Beitrag findet sich eine lesenswerte Gesamtbetrachtung von Olaf Urban:
http://www.medizin-forum.de/phpbb/viewtopic.php?t=24054&sid=897e0e5ef3345f476d9f4f93ab5cccd0&partner=prostatitis

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PROSTATITIS
J. UROL. UROGYNÄKOL. Sonderheft 3/2001
K. G. Naber, F. M. E. Wagenlehner
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Tabelle 1:NIH-Klassifikation der Prostatitis
(Modifiziert nach: Lenk. Urologe A 2001; 40: 9–11)

Kategorie I : Akute bakterielle Prostatitis: bakterielle Infektion

Kategorie II : Chronisch bakterielle Prostatitis: chronisch oder rezidivierend verlaufende bakterielle Infektion

Kategorie III : Chronisches Schmerzsyndom im kleinen Becken (chronisch abakterielle Prostatitis), chronic pelvic pain syndrome (CPPS): keine nachweisbaren Erreger

Kategorie III A : mit Anzeichen einer Entzündung : kein Erregernachweis, erhöhte Leukozytenzahl (Prostataexprimat,Exprimaturin, Ejakulat)

Kategorie IIIB : ohne Anzeichen einer Entzündung: kein Nachweis von Erregern und vermehrten Leukozyten (Prostataexprimat, Exprimaturin, Ejakulat)

Kategorie IV : Asymptomatische Prostatitis: keine klinischen Symptome, Nachweis einer Entzündung (Prostatazytologie oder –histologie); erhöhte Leukozythenzahl ((Prostataexprimat, Exprimaturin, Ejakulat bei anderer Diagnostik)
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EINLEITUNG

Die Prostatitis ist eine häufige urologische Erkrankung. Unter diesem Begriff werden alle klinischen Formen zusammengefaßt, die prostatitische Beschwerden aufweisen und sich nicht durch andere Ursachen (z. B. BPH, Urethritis) erklären lassen, auch wenn im eigentlichen Sinne keine Entzündung der Prostata nachzuweisen ist. Halten die Beschwerden länger als drei Monate an, so spricht man von einem chronischen Prostatitis-Syndrom. Im Gegensatz zur BPH und dem Prostatakarzinom tritt diese Erkrankung in allen Altersklassen auf. Es wird geschätzt, daß etwa die Hälfte der Männer einmal in ihrem Leben an prostatitischen Beschwerden leiden. Das chronische Prostatitis-Syndrom ist eine multifaktorielle Erkrankung unterschiedlicher Ätiologie. Es ist sogar unklar, ob in jedem Fall die Prostata an der Erkrankung beteiligt ist. Dem wird in der neueren NIH-Klassifizierung (Tabelle 1) dadurch Rechnung getragen, daß die Kategorien IIIA und IIIB als entzündliches bzw. nichtentzündliches chronisches Schmerzsyndrom im kleinen Becken (chronic pelvic pain syndrome –CPPS) bezeichnet werden. Damit wird nur die Lokalisation und Dauer, aber nicht die Ursache des Schmerz-Syndroms angedeutet. Aus diesem Grunde ist verständlich, daß sehr viele, zum Teil völlig unterschiedliche Behandlungsmethoden zum Einsatz kommen, was wiederum zeigt, daß keine der Behandlungsmethoden wirklich befriedigend ist. Am eindeutigsten sind noch die Therapieempfehlungen bei den akuten und chronischen Verlaufsformen der bakteriell bedingten Prostatitis.

AKUTE BAKTERIELLE PROSTATITIS (KATEGORIE I)

Die akute bakterielle Prostatitis wird in der überwiegenden Mehrheit der Fälle von Escherichia coli, anderen Enterobakterien und gelegentlich auch Pseudomonas aeruginosa verursacht. Die Rolle der grampositiven Kokken wird sehr kontrovers diskutiert und ist eher untergeordnet. Die wirksamsten Antibiotika stellen die Fluorchinolone dar. Weitere Substanzen mit ausreichenden Gewebekonzentrationen in der akut entzündeten Prostata sind Cephalosporine, Breitspektrum-Penicilline, die bei der empirischen Therapiein Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor eingesetzt werden sollten, und Aminoglykoside. Nach dem kulturellen Erregernachweis aus dem Urin (Prostatamassage ist bei der akuten, bakteriellen Prostatitis kontraindiziert) und dem Ergebnis der Resistenzbestimmung soll auf eine gezielte Antibiotikatherapie umgestellt werden, die nach Besserung der klinischen Situation als orale Therapie für mindestens 4–6 Wochen fortgesetzt wird. Bei schweren Infektionen kann eine Kombinationstherapie (z. B. Beta- Laktam-Antibiotika + Fluorchinolone) durchgeführt werden. Die Komplikationen der akutenbakteriellen Prostatitis sind akuter Harnverhalt, Epididymitis, Prostataabszeß, Urosepsis, chronische Prostatitis und Infertilität. Bei Restharnwerten -Rezeptorblockern durchgeführtáunter 100 ml kann ein Versuch mit werden, bei Restharnwerten über 100 ml sollte die Anlage eines suprapubischen Blasenverweilkatheters erfolgen. Bei der Epididymitis können zusätzlich zur antibiotischen Therapie Kortikosteroide inabsteigender Dosierung gegeben werden. Ein Prostataabszeß sollte chirurgisch saniert werden (z. B. TURP). Die Entwicklung einer Urosepsis, einer chronischen bakteriellen Prostatitis und einer Infertilität kann durch eine rechtzeitige effektive Therapie verhindert werden.

CHRONISCHE BAKTERIELLE
PROSTATITIS (KATEGORIE II)

5–10 % der Patienten mit der Diagnose Prostatitis-Syndrom leiden an einer chronischen, bakteriellen Prostatitis [Schaeffer 1999]. Studien zur Behandlung der chronischen, bakteriellen Prostatitis wurden in den siebziger und frühen achtziger Jahren mit den damals zur Verfügung stehenden Antibiotika Cotrimoxazol, Minocyclin, Erythromycin, Cephalexin und Carbenicillin durchgeführt. Die bakteriologischen Heilungsraten waren jedoch enttäuschend. Der Grund hierfür ist die schlechte Penetration dieser Antibiotika in das chronisch infizierte Prostatagewebe und -sekret und die schwierige antibiotische Behandelbarkeit der Bakterien im Rahmen der Biofilminfektion, die aufgrund experimenteller Studien bei der chronisch bakteriellen Prostatitis eine wichtige Rolle spielt. Erst die Einführung der Fluorchinolone konnte die bakteriellen Heilungsraten verbessern. Die bakteriellen Heilungsraten lagen zwischen 55 % und 100 %. In den meisten Studien waren die niedrigeren Heilungsraten durch eine Reinfektion oder ein Rezidiv durch grampositive Kokken oder P. aeruginosa bedingt. Bei der Behandlung der Prostatitis mit grampositiven Kokken oder Anaerobiern könnten die neueren Fluorchinolone der der Gruppe 4 aufgrund ihrer höheren intrinsischen Aktivität eine wirksame Alternative darstellen.Klinische Studien dazu fehlen aber noch. Weiterhin schwierig bleibt die Therapie einer Prostatitis mit P. aeruginosa, da die Fluorchinolone im allgemeinen gegen diese Erreger weniger aktiv bzw. zu einem großenTeil auch unwirksam sind. Ciprofloxacin ist nach wie vor das Fluorchinolon, das in vitro die höchste antibakterielle Aktivität gegen P. aeruginosa aufweist. Im allgemeinen sind die therapeutischen Ergebnisse der chronischen, bakteriellen Prostatitis mit Ciprofloxacin (500 g 2 x tgl.) oder Ofloxacin (200 mg 2 x tgl.)bei Infektionen mit E. coli und anderen Enterobakterien gut. Die Therapiedauer sollte 4–6 Wochen betragen. Das Gleiche kann für Levofloxacin, das L-nantiomer von Ofloxacin, bei einer Dosis von 500 mg einmal täglich angenommen werden, obwohl größere klinische Studien bisher fehlen.Bei einer Infektion mit Enterokokken, Staphylokokken oder Anaerobiern könnte ein Therapieversuch mit Gatifloxacin (400 mg 1 x tgl.) durchgeführt werden, ein Fluorchinolon, das bereits in den USA, aber noch nicht in Europa zugelassen ist. Als zusätzlicheTherapie bei der chronischen bakteriellen Prostatitis wird die Gabe von Alpha-Blockern in Kombination mit Fluorchinolonen verwendet. Ist trotz mehrmaliger antibiotischer Therapie keine Erradikation oder Besserung der Symptome zu erreichen, kann als letzte Maßnahme die transurethrale Resektion der Prostata durchgeführt werden. Jedoch wird die periphere Zone, welche der Hauptort der Infektion ist, bei dieser Methode in der Regel nicht effektiv entfernt. Deshalb muß in diesen Fällen die transurethrale Resektion möglichst „radikal“ erfolgen.

CHRONISCHES SCHMERZSYNDROM
IM KLEINEN BECKEN
(KATEGORIE III)

Da die Ätiologie dieses Syndroms beim individuellen Patienten oft unklar ist, werden verschiedene Therapieansätze angeboten, die oft wie bei einem Stufenplan eskaliert werden müssen, bis die für den individuellen Patienten effektive Therapieform gefunden wird.

Medikamentöse Therapie

Auf Befunde, daß bei einem Teil der Patienten mit chronischer Prostatitis der Kategorie IIIA bestimmte prokaryonte RNS-Sequenzen gefunden wurden, was darauf hindeuten könnte, daß in der Prostata mit Routinemaßnahmen nicht kultivierbare Mikroorganismen als Infektionserreger in Frage kommen, stützt sich die Empfehlung, daß auch bei der chronischen Prostatitis der Kategorie IIIA eine antibiotische Therapie versucht werden kann. Bei Prostatitispatienten wurde von mehreren Autoren eine funktionelle Obstruktion bei der Blasenentleerung beschrieben. Der Blasenhals relaxiert nicht bei der Miktion, so daß es zu einem turbulenten Harnfluß distal des Blasenhalses mit Reflux von Urin in die Prostatakanälchen kommt. Es resultiert eine chemische Entzündung der Prostata mit Freisetzung von Mediatoren, die auch die Schmerznervenfasern stimulieren. Eine medikamentöse Relaxierung des Blasenhalses wird aufgrund seiner hohen Dichte an Alpha-Rezeptoren durch Alpha-Rezeptoren-Blocker erreicht. Die Fortentwicklung der Alpha-Blocker von nicht selektiv (Phentolamin, Phenoxybenzamin–Hemmung -Rezeptoren)über mehr selektiv (Prazosin, Terazosin – Hemmungáaller 1-Rezeptoren) zu mehr „uroselektiv“ (Tamsulosin – selektiveáder 1a Rezeptoren der Prostata) hat die NebenwirkungsrateáHemmung der deutlichgesenkt, so dass mit „uroselektiven“ Alpha-Blockern weitgehend nebenwirkungsfreie Präparate zur Verfügung stehen. Die Initialdosis liegt bei 0,4 mg/Tag und kann auf 0,8 mg/Tag Tamsulosin gesteigert werden. Es wird eine mindestens 6-monatige Therapie empfohlen, da es 1a Rezeptoren kommt.ádann eventuell zu einer Herunterregelung von Geben die urodynamischen Untersuchungen Hinweise auf eine Funktionsstörung der quergestreiften Muskulatur (Beckenboden- EMG etc.) im Sinne einer externen Sphinkter-Detrusor-Dyssynergie, können Muskelrelaxantien wie z. B. Baclofen 3 x 5 mg/Tag mit eventueller Dosissteigerung versucht werden. Kontrollierte Studien hierzu liegen allerdings nicht vor. Nichtsteroidale, antiinflammatorische Substanzen (NSAID) hemmen die Prostaglandin-Synthese durch Hemmung der Cyclooxygenase und haben so einen günstigen Effekt auf die Prostataentzündung. Stehen Schmerzen im Vordergrund der Symptomatik, können deshalb NSAID hinzugegeben werden. Bestimmte Phytotherapeutika haben eine ähnliche Wirkung und können alternativ in Erwägung gezogen werden, wenngleich die meisten dieser Substanzen bisher nicht in klinischen Studien evaluiert wurden. Bei starken Schmerzen sind auch Analgetika mit anderen Wirkmechanismen indiziert. Erste Erfahrungsberichte mit COX-2-Inhibitoren liegen vor. Stehen Miktionsstörungen im Sinne einer Reizblase im Vordergrund, können Anticholinergika zur symptomatischen Behandlung verabreicht werden. Psychosomatische Therapie Bei Patienten, bei denen keine bakteriellen Befunde nachweisbar sind, aber die entsprechenden Symptome einer Prostatitis bestehen, wird das Krankheitsbild oft als vegetatives Urogenitalsyndrom, Prostatodynie oder Beckenbodenmyalgie eingestuft. Solange es keine standardisierten, effektiven Behandlungsmöglichkeiten des chronischen Schmerzsyndroms im kleinen Becken gibt, muß der behandelnde Arzt seine Patienten natürlich auch psychosomatisch betreuen. Es bleibt dabei offen, ob die psychosomatischen Symptome dabei primärer oder sekundärer Natur sind. Eine medikamentöse Therapieoption ist die begleitende Behandlung mit Amitriptylin.

Physikalische Therapie

Es wurde über einen positiven Effekt einer dreimal wöchentlichen Prostatamassage in der Therapie der chronischen Prostatitis berichtetet. Verschiedenste Methoden, Energie in die Prostata zu applizieren, wurden versucht, kontrollierte Studien hierzu fehlen jedoch. Eine Placebo-kontrollierte Arbeit kommt zu dem Ergebnis, daß bei der chronischen Prostatitis der Kategorie IIIA eine Besserung der Symptomatik durch transurethrale Mikrowellenthermotherapie (TUMT) zu erreichen ist.

Chirurgische Therapie

Ist eine anatomische Veränderung der Prostata oder benachbarter Strukturen nachgewiesen, können chirurgische Verfahren angewendet werden: Reste des Müller’schen Ganges werden transurethral reseziertm oder Zysten inzidiert. Liegt eine Obstruktion des Colliculus seminalis vor, kann dieser reseziert oder inzidiert werden. Eine nachgewiesene Obstruktion der Samenblasen, die durch Resektion des Colliculus nicht beseitigt wird, kann durch direkte, transurethrale Inzision der Samenblase beseitigt werden. Liegt eine Blasenhalssklerose vor, kann durch transurethrale Inzision des Blasenhalses wieder eine laminäre Urinströmung hergestellt werden. Dabei muß jedoch in bis zu 50 % mit einer retrograden Ejakulation gerechnet werden.

Therapiestrategien

Da die Ätiologie des chronischen Schmerzsyndroms im kleinen Becken der Kategorie III letztlich nicht geklärt ist, liegt eine Fülle unterschiedlicher Therapieoptionen vor. Wichtig für den Patienten ist, daß er so früh wie möglich über seine Erkrankung, die diagnostischen Schritte und Therapieoptionen aufgeklärt wird und in einen geordneten Diagnose- und Therapieplan (Stufenplan) eingefügt wird. Nur so kann ein vertrauensvolles Arzt-Patientenverhältnis aufgebaut werden, das deshalb so wichtig ist, da in der Regel mehrere frustrane Therapieversuche verkraftet werden müssen, bis im individuellen Fall hoffentlich ein Ergebnis erzielt wird, mit dem der Patient leben kann. Solange die Ursachen dieser Erkrankung nicht geklärt sind, ist eine Polypragmasie gerechtfertigt, die einem Stufenplan mit steigender Invasivität folgen könnte.

ASYMPTOMATISCHE
PROSTATITIS (KATEGORIE IV)

Die Kategorie IV wurde neu für solche Patienten eingeführt, bei denen auf Grund anderer Fragestellungen (z. B. TUR bei BPH, Infertilität) ein entzündliches Korrelat (Mikroskopie, Zytologie, Mikrobiologie etc.) der Prostata bzw. der Samenblasen festgestellt wurde, die aber diesbezüglich keine Beschwerden angeben. Diese Patienten bedürfen keiner weiteren Diagnostik und Therapie bezüglich der Prostatitis.

Weiterführende Literatur:
Urologe A 2001; 40: 3–28.
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[Olaf Urban]

Hallo Kay,
anbei noch 'n paar Ergänzungen zu deinen Fragen.