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Verfasst am: 04.11.07, 18:30 Titel: In der GKV als Privatpatient - ärztliche Meinung?
Hallo zusammen,
als Patient will ich sicher sein, dass der Arzt in seinen Entscheidungen, ob er etwas verordnet oder nicht verordnet, sich nicht die Frage stellt, ob er dann mit der Krankenkasse des Patienten Probleme hat, ob er das Quartalsbudget überzieht usw.
Eine private Zusatzversicherung hilft nicht immer weiter, denn die Versicherungsträger schließen die Erstattung von Behandlungskosten für bereits bestehende Krankheiten vertraglich aus. Nun gibt es bei einer großen Krankenkasse ein neues Wahltarif, mit dem sich GKV-Versicherte als Privatpatienten behandeln lassen können. Ich möchte hier Meinungen von praktizierenden Ärzten dazu hören, ob es aus ärztlicher Sicht vernünftig wäre, in ein solches Tarif zu wechseln. Auszüge aus den Teilnahmebedingungen, die die Ärzte bzw. ihre Rechnungen unmittelbar betreffen:
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Mitglieder und ihre familienversicherten Angehörigen können anstelle der Behandlung über die Versichertenkarte die ambulante ärztliche Behandlung bei Vertragsärzten als Privatpatient in Anspruch nehmen.
Die Teilnehmer ... haben dabei die freie Auswahl unter allen Vertragsarzten. Für Privatrechnungen, die von Ärzten für diese Behandlungen ausgestellt werden, erhält das Mitglied im Rahmen des Tarifs eine höhere Erstattung von der KK, als es die gesetzlichen Kostenerstattungsregelungen vorsehen. Voraussetzung ist, dass die ärztliche Behandlung - maßgebend ist der Behandlungstag - während des Zeitraums der Teilnahme am Tarif stattgefunden hat.
...
Kosten für ärztliche Behandlung im Rahmen stationärer Krankenhausbehandlung oder für ambulante ärztliche Behandlung im Ausland oder für die Inanspruchnahme eines nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes sind im Rahmen dieses Tarifs nicht erstattungsfähig.
Eine Erstattung von entstandenen Kosten durch die KK erfolgt, wenn es sich bei der vom Arzt durchgeführten Behandlung um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Kosten für Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, kann die KK im Rahmen des Tarifs nicht erstatten.
Die im Rahmen des Tarifs erstattungsfähigen Leistungen werden in Höhe von 90 v.H. der erstattungsfähigen Kosten übernommen.
Erstattungsfähige Kosten sind die für die ambulante ärztliche Behandlung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vom Arzt in Rechnung gestellten Vergütungen bis zum maximal 3,5fachen des einfachen Gebührensatzes der GOÄ. Eine Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes (Regelhöchstsatz) ist nach der GOÄ nur möglich, wenn dies durch die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung gerechtfertigt ist. Sind in der Arztrechnung Leistungen enthalten, für die dem Teilnehmer mehr als der 3,5fache Gebührensatz berechnet wurde, beträgt die Leistungshöhe 90 v.H. des Rechnungsbetrages, der sich ergeben wurde, wenn der Arzt für die betreffenden Leistungen maximal das 3,5fache des Gebührensatzes berechnet hatte.
Enthält die Arztrechnung Leistungen, für die im Rahmen des Tarifs keine Erstattung durch die KK möglich ist, werden die dem Teilnehmer dafür entstandenen Kosten bei der Ermittlung des Erstattungsbetrages nicht berücksichtigt.
Die für Teilnehmer verbleibenden Restkosten in Höhe von 10 v.H. der erstattungsfähigen Kosten je Rechnung sind im Tarif je Teilnehmer auf 400 Euro pro Jahr der Teilnahme begrenzt. Dies gilt auch, wenn im Ausnahmefall die Teilnahme im Tarif vor Ablauf des jeweiligen Teilnahmejahres endet; es erfolgt keine jahresanteilige Berechnung der Höchstgrenze für die Eigenbeteiligungen. Erreicht ein Teilnehmer mit den vorgenannten Restkosten die Höchstgrenze von 400 Euro innerhalb eines Jahres der Teilnahme, werden bis zum Ende des jeweiligen Teilnahmejahres bei weiteren Rechnungen für diesen Teilnehmer die erstattungsfähigen Kosten in voller Höhe erstattet.
Das Mitglied muss für sich und die nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen, für die der Tarif gewählt wurde, die spezifizierten Originalrechnungen für die ambulante ärztliche Behandlung zur Erstattung einreichen. Für die ambulante ärztliche Behandlung im Rahmen des Tarifs ist die Versichertenkarte nicht zu verwenden; eine direkte Abrechnung des Arztes mit der KK ist nicht möglich.
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- Danke im voraus -
Zuletzt bearbeitet von andyandy am 04.11.07, 19:59, insgesamt 1-mal bearbeitet
Verfasst am: 04.11.07, 18:59 Titel: Die Erstattung GOÄ x 3,5
halt ich für ein frommes Märchen.
Sicher hab ich gelesen, dass der PKV-Verband gegen diese Verträge zu klagen gedenkt.
Begründung: Ende der Solidarität, weil Quersubvention stattfindet mit Mitgliederbeiträgen, die dafür gesetzlich nicht vorgesehen sind.
PR
Nachträglich:
Soviel ist klar: im Privattarif lassen Sie Ihrer Kasse gegenüber die Hosen völlig runter. So wie die wirklich Privatversicherten ihren Versicherungen gegenüber schon immer. Was es dabei zu gucken gibt, darauf sind die Kassen natürlich auch schon immer scharf, der Einblick ist ihnen aber bisher von Gesetzes wegen verwehrt. _________________ Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
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Mit freundlichem Gruss
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Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator
"Firmen"- und Produkt-Namen flugs und eigenhändig unkenntlich machen. Sonst ist der Thread weg.
PR _________________ Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
Verfasst am: 04.11.07, 20:19 Titel: Re: Die Erstattung GOÄ x 3,5
PR hat folgendes geschrieben::
Soviel ist klar: im Privattarif lassen Sie Ihrer Kasse gegenüber die Hosen völlig runter. So wie die wirklich Privatversicherten ihren Versicherungen gegenüber schon immer. Was es dabei zu gucken gibt, darauf sind die Kassen natürlich auch schon immer scharf, der Einblick ist ihnen aber bisher von Gesetzes wegen verwehrt.
Die Metapher habe ich nicht ganz verstanden. Die gesetzlichen Kassen hatten ja auch vorher vollen Einblick in die einzelnen Rechnungsposten. Klar, sie mussten alles bezahlen - aber vorher zwingen sie die Ärzte, dass möglichst wenig auf der Rechnung steht, und das geht schließlich auf die Gesungheitskosten der Patienten.
Was ich eigentlich wissen möchte, ist ob man einem Arzt die Behandlung leichter macht, wenn man vom Standardtarif in dieses neue Wahltarif wechseln würde. Meine Erfahrung und mein Laienverständnis ist so: Ärzte würden nicht selten etwas verordnen, was sie persönlich für nötig halten, nur tun sie es nicht, weil sie keine Probleme mit der KK bekommen wollen. z.B. wäre die Indikation für die Krankenkasse nicht genug. Dann sagt man dem Patienten: "Ich weiss nicht, was es ist, warten wir ab" - bis es schlimmer wird. Oder es wird nicht schlimmer, dann hat man für die KK gespart. Und der Patient begreift so nicht, ob der Arzt wirklich nicht weiss, was es ist, oder ob er sich bloß gegenüber der KK absichert.
Meine Annahme ist, dass man dem Arzt diese Sorgen wegnehmen würde (sei es auf eigene Kosten), wenn man ins neue Wahltarif wechselt, und so wird der Arzt offener. Bislang muss ich den Ärzten sagen: "Wenn Sie eine Behandlungsmöglichkeit oder ein Medikament für nötig halten, welches die KK nicht bezahlt oder erst bezahlen würde, wenn es schlimmer wird, bitte klären Sie mich sofort auf, ich bin bereit, auch selbst zu zahlen, ich will nicht abwarten, bis es schlimmer wird".
bezüglich des Vorwurfs, damit berufsunwürdiges Marketing in eigener oder fremder Sache zu betreiben, da ich außer im Notfall und -dienst nur weibliche Gesellschaftsmitglieder beraten und behandeln darf,
sag ich Ihnen hier mal ganz ungeschützt Folgendes:
Sie brauchen keinem vernünftigen unter Ihren Ärzten irgendwas dadurch leichter zu machen versuchen, daß Sie irgendwas an Ihrem Kassenvertrag ändern.
Natürlich freut sich jeder Arzt, wenn er mit seiner Arbeit in jedem Fall einen Umsatz erzielt, der ihm auch noch einen Arztlohn übrig läßt, denn das ist bei der Arbeit mit dem Durchschnitt der Kassenpatienten klar nicht mehr so.
Das wäre bei Ihnen aber nur dann so, wenn Sie Selbstzahler oder Kunde irgendeiner privaten Krankenversicherung wären.
Daß das auch so wäre, wenn Sie innerhalb Ihrer Kasse Mitglied des sogenannten Privattarifs wären, bezweifle ich mit Vehemenz.
Klartext:
- ich halte für vollkommen ausgeschlossen, daß Ihnen Ihre Kasse wie dem ersten Anschein entnommen von jeder Arztrechnung Sätze bis GOÄ x 3,5 zu 90 % erstattet,
- und empfehle dringend, in den schriftlichen Vertragsunterlagen ganz besonders das Kleingedruckte zu lesen, am besten mit der Lupe.
- Halte diesen "Privattarif" für einen äußerst kurzlebigen Marketing-Gag, den sich Ihre Kasse leisten zu können wähnt ausschließlich bei gesunden Gutverdienern und in der festen Absicht, diese von der Abwanderung in die PKV abzuhalten. So einer müssen Sie sein. Hab ich Recht ?
- Würd mir in diesem Zusammenhang den Vertragstext besonders genau angucken bezüglich der Vertragsdauer und der Folgen bei vorzeitiger Vertragsbeendigung von Ihrer Seite..
Ja natürlich versucht Ihre Kasse alle möglichen Tricks, um etwas mehr über Sie zu erfahren. Der Privattarif ist einer davon.
So. Und jetzt muß ich Sie doch von noch ein paar anderen gewaltigen Irrtümern befreien.
Nein, Ihre Kasse weiß so gut wie nix von Ihnen, wenn Sie in der Vergangenheit wenig Rezepte gebraucht haben, wenig krankgeschrieben waren und nicht stationär behandelt worden sind oder in Kur waren.
Nein, Ihr Kassenarzt rechnet mit Ihrer Kasse garnix ab.
Nein, Ihr Kassenarzt kriegt von Ihrer Kasse überhaupt kein Geld.
Sondern: Ihre Kasse macht mit Ihrem Jahresbeitrag nix weiter als etwa 15 % davon unbesehen weiterzuleiten an die Kassenärztliche Vereinigung, etwa 16 % an die Apothekenverrechnungsstellen, einen ordentlichen Teil an die Kliniken, einen kleinen Teil in Lohnfortzahlung und Haushaltshilfen, einen winzigen Teil an Sanitätshäuser, Physio- und andere -therapeuten sowie Hebammen, und einen beträchtlichen Teil an sich selber für die 14 Monatsgehälter aller Angestellten einschließlich Manager, und den Rest fürs Marketing.
Wenn es Sie genauer interessiert, wie "das Geld zum Arzt" kommt, suchen Sie mal im deutschen Net genau danach. Sie landen dann unweigerlich auf einer Berliner HP, die das viel genauer erklärt als es Sie wahrscheinlich interessiert.
Wenn Sie danach etwas weniger als bisher geneigt sind, Ihrer Kasse sowie Ihren Bundestagsabgeordneten die Sprüche blindlings aus der Hand zu fressen,
congratulations !
PR _________________ Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
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