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Verfasst am: 22.12.07, 23:14 Titel: Selbstbehalt bei GKV
Hallo!
Folgender Fall: Eine Patientin ist gesetzlich krankenversichert. Dabei wurde ein Tarif mit Selbstbeteiligung abgeschlossen. Das bedeutet also, dass die Patientin z. B. die Vorsorgeuntersuchung beim Frauenarzt od. beim Zahnarzt sowie alle Behandlungen privat zahlt.
Die Frage ist jetzt, ob die Patientin lediglich den normalen Satz der gesetzl. Versicherten zahlt oder ob die Patientin wie eine "privat Versicherte" behandelt wird und der Arzt zu dem normalen Satz noch was aufschlagen darf (,bis hin zum Höchstsatz)? Schließlich handelt es sich ja um keine private KV.
Verfasst am: 23.12.07, 13:09 Titel: Bin nicht sicher
ob eine Kasse ausgerechnet die "gesetzlichen" Früherkennungen oder andere "präventive" Maßnahmen mit Selbstbehalt belegen kann. Logischer wäre, genau - und evtl. nur - diese vom Selbstbehalt auszunehmen.
Vertrag genau lesen.
Ansonsten: der Arzt kann diese Patienten bislang an nichts erkennen. Mutmaßllich wird er also die Kassenabrechnung genau so laufen lassen wie immer.
Grundsätzlich bin ich durchaus der Auffassung, dass es mit der Zeit eine Konvergenzentwicklung zwischen GK"V" und PKV geben soll. Was da jetzt an neuen Modellen auf den "Markt" geschmissen wird, regelt jedoch viele viele Dinge nicht oder grau.
Z.B. Selbstbehalt pro Zeiteinheit, zB Jahr, wie in der PKV ? Oder pro Erkrankung ? Oder pro Quartal ? Oder pro Arztbesuch ? Oder pro Leistungsposition ?
Z.B..Bereinigte Gesamtvergütung bei Selbstbehaltlern ?
Z.B. Berücksichtigung des reduzierten Morbiditätsrisikos der Selbstbehalte im RSA ?
Z.B. Selbstbehalt auch bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln ? Wie wirkt sich das auf die Verordnungsbudgets der Ärzte aus ? Die Prüfungsausschüsse können die ja wohl nicht für Kassenausgaben haftbar machen, die gar nicht angefallen sind...
Fragen über Fragen und keine klaren Antworten.
PR _________________ Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
Also, dass Vorsorgeuntersuchungen (sowie Behandlungen) selbst zu zahlen sind ist schon mal sicher. (Anders wäre es - zumindest bei dieser KK - beim Tarif "Beitragsrückerstattung").
Meine Frage ist jetzt nur, ob der Arzt abrechnen darf, als sei man ein Privatpatient (mit höherem Abrechnungssatz) - oder eben nicht. Schließlich ist der Patient ja gesetzlich versichert - nicht privat.
Nachlesen kann ich es leider nicht, da ich darüber (noch) nichts von der KK erhalten habe, und deren Auskünfte sind auch nicht verbindlich - da leider sehr widersprüchlich!
Verfasst am: 23.12.07, 22:43 Titel: Wenn eine Kasse
wirklich bestimmte Untersuchungen und Behandlungen von der Erstattung ausgenommen hat, die Früherkennungen auch noch ganz dezidiert, wie Sie schreiben, indem ein in Euro bezifferter Selbstbehalt vereinbart worden ist, dann muss der Patient mit dem Arzt ausmachen, wie der abrechnet.
Ich halte für selbstverständlich, dass hier die Gebührenordnung für Ärzte GOÄ gilt.
Eine Kasse, die darauf nicht v o r Vertragsabschluß hinweist, halte ich für einen Saftladen, dem ich Betrugsabsicht unterstellen würde.
Einen Vertragspartner, der sich von einer Saftladenkasse hereinlegen lässt, indem er
danach nicht v o r h e r fragt, betrachte ich als Armen im Geiste.
Selbsterstattungsleistungen sind n i c h t solidarisch sondern freiwillig individuell finanzierte Leistungen. Was, glaube Sie, bewegt Kassen dazu, solche Tarife "anzubieten" ? Philantropie ?
PR _________________ Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
Nee, habe mich sicher nicht "hereinlegen lassen" - mit der "Saftladenkasse" könnten Sie allerdings recht haben...(Und im übrigen ist es ja auch noch gar nicht zum Vertragsabschluß gekommen - steht sozusagen kurz davor...)
Trotzdem ist das in jedem Fall die günstigste KK für mich - da habe ich mir jede Variante bereits gründlich durchgerechnet, da können Sie sicher sein!
Nunja, vielleicht findet sich ja noch jemand, der eine Antwort auf meine Frage hat (- vielleicht aus eigener Erfahrung?)
demmie
Verfasst am: 24.12.07, 01:56 Titel: Was machen Sie, wenn ...
... Sie sich auf diesen ?Wahltarif? eingelassen haben und der "Saftladen" , um einmal bei diesem Begriff zu bleiben, 6 Monate später den Beitragssatz hochjubelt. Dann sind Sie noch mindestens 30 Monate ohne Kündigungsrecht dabei.
Mein Tipp. Finger weg, zumal ja noch vieles ungeklärt ist (s. o.) und di Kasse keine Antworten hat.
Gruß von
Gerhard _________________ Besuche bereiten immer Freude - wenn nicht beim Kommen, dann beim Gehen!
Dass die KK den Beitragssatz "hochjubelt" ist höchst unwahrscheinlich, da es sich um eine Direkt-GKV handelt, die bereits seit Jahren den mit Abstand günstigsten Beitragssatz hat. Finanziell gesehen habe ich da eh keine große Wahl und im übrigen besteht die Gefahr der Beitragserhöhung ja sowieso bei jeder KK.
(Wobei man dann ja sowieso ein Sonderkündigungsrecht hätte!)
Es würde mich also freuen, wenn mir jmd. meine Frage beantworten könnte, da der "Saftladen" es anscheindend scheut, mir diese zu beantworten, (- warte seit Tagen auf eine verbindliche Antwort per e-mail) und telefonisch habe ich von denen keine befriedigende, glaubwürdige Antwort erhalten (,egal welche Frage) - kam einem da echt vor, als würde man mit einer Praktikantin oder Azubi 1. Lehrjahr reden - aber die entpuppte sich dann doch leider als meine Saftladenbear...ähh...Sachbearbeiterin ....
Gruß, demmie
Zuletzt bearbeitet von demmie am 24.12.07, 12:00, insgesamt 1-mal bearbeitet
die näheren ausführungen des tarifes findest du in der satzung deiner krankenkasse - die wahltarife sind satzungsleistungen und können so bei jeder KK unterschiedlich ausgestaltet sein.
übrigens ist es sehr ungewöhnlich, wenn vorsorgeuntersuchungen ebenfalls von dir "zuschusspflichtig" sein sollten.
oder handelt es sich um einen tarif, bei dem du im ambulanten bereich als privatpatient erscheinst? dann ist es so, dass du beim niedergelassenen arzt/zahnarzt deine krankenkassenkarte nicht vorzeigen brauchst, sondern eben als privatpatient erscheinst. die berechnung erfolgt dann nach GOÄ/GOZ - du erhälst von deiner KK den betrag, den die GKV für die leistung zahlen würde, abzüglich einer verwaltungspauschale erstattet - die differenz fällt dann zu deinen lasten. wenn man öfters einen arzt benötigt, kann es also teuer werden ...!
wenn es dir vor allem wichtig ist, beim niedergelassenen arzt als privatpatient in erscheinung zu treten, so kannst du im übrigen auch die kostenerstattung statt der sachleistung wählen. das findet sich in § 13 SGB V:
auch da trittst du als privatpatient (mit privatrechnung) gegenüber dem arzt in erscheinung, die vertragsbindung beträgt hier aber "nur" 1 jahr. es handelt sich dabei aber um keinen der neuen wahltarife, so dass sich da keine monatliche kosteneinsparung ergibt.
aber zurück zu deiner frage: wenn es sich um einen tarif handelt, bei dem du dem arzt gegenüber als privatpatient in erscheinung trittst, so erfolgt auch die rechnung auf privatärztlicher basis --> möglicherweise hohe kosten, wenn du regelmäßig eine ärztliche behandlung oder andere leistungen wie z.b. physiotherapie benötigst. im zahnärztlichen bereich dürfte der unterschied zwischen gkv-pkv nicht so auffallen, da die gkv bei vielen leistungen auf ca. 2.7 des einfachen gkv-satzes liegt.
da die wahltarife ja eine 3-jahresbindung einschließen, musst du halt für dich einschätzen, ob du im zweifelsfall auch höhere kosten tragen kannst - der sparwunsch kann da schnell nach hinten losgehen - oftmals wird daher eine private zusatzversicherung für den ambulanten bereich empfohlen.
die näheren ausführungen des tarifes findest du in der satzung deiner krankenkasse - die wahltarife sind satzungsleistungen und können so bei jeder KK unterschiedlich ausgestaltet sein.
übrigens ist es sehr ungewöhnlich, wenn vorsorgeuntersuchungen ebenfalls von dir "zuschusspflichtig" sein sollten.
oder handelt es sich um einen tarif, bei dem du im ambulanten bereich als privatpatient erscheinst? dann ist es so, dass du beim niedergelassenen arzt/zahnarzt deine krankenkassenkarte nicht vorzeigen brauchst, sondern eben als privatpatient erscheinst. die berechnung erfolgt dann nach GOÄ/GOZ - du erhälst von deiner KK den betrag, den die GKV für die leistung zahlen würde, abzüglich einer verwaltungspauschale erstattet - die differenz fällt dann zu deinen lasten. wenn man öfters einen arzt benötigt, kann es also teuer werden ...!
wenn es dir vor allem wichtig ist, beim niedergelassenen arzt als privatpatient in erscheinung zu treten, so kannst du im übrigen auch die kostenerstattung statt der sachleistung wählen. das findet sich in § 13 SGB V:
auch da trittst du als privatpatient (mit privatrechnung) gegenüber dem arzt in erscheinung, die vertragsbindung beträgt hier aber "nur" 1 jahr. es handelt sich dabei aber um keinen der neuen wahltarife, so dass sich da keine monatliche kosteneinsparung ergibt.
aber zurück zu deiner frage: wenn es sich um einen tarif handelt, bei dem du dem arzt gegenüber als privatpatient in erscheinung trittst, so erfolgt auch die rechnung auf privatärztlicher basis --> möglicherweise hohe kosten, wenn du regelmäßig eine ärztliche behandlung oder andere leistungen wie z.b. physiotherapie benötigst. im zahnärztlichen bereich dürfte der unterschied zwischen gkv-pkv nicht so auffallen, da die gkv bei vielen leistungen auf ca. 2.7 des einfachen gkv-satzes liegt.
da die wahltarife ja eine 3-jahresbindung einschließen, musst du halt für dich einschätzen, ob du im zweifelsfall auch höhere kosten tragen kannst - der sparwunsch kann da schnell nach hinten losgehen - oftmals wird daher eine private zusatzversicherung für den ambulanten bereich empfohlen.
Hallo Christiane,
vielen Dank, für Deine ausführliche Antwort!
Dann werde ich vom Arzt finanziell also tatsächlich kostenmäßig als Privatpatient eingestuft - obwohl ich Mitglied einer gesetzlichen KV bin, okay...
Habe zwar einige Prospekte geschickt bekommen, leider aber nicht die Satzungen...
Dass mit der 3jährigen Bindungsfrist wurde von der KK auch mit keinem Wort erwähnt!
vom Bundesverband einer großen dreibuchstabigen Kasse
- wie lang spielen die Bundesverbände eigentlich noch Rollen ?
hat der PKV gedroht, er werde sie an die Wand drücken mit seinen Privatverträgen.
Ganz abgesehen von der Frage ob es rechtlich überhaupt haltbar ist, dass Körperschaften mit Zwangsmitgliedern mit Firmen konkurrieren wollen -
mit derlei Vertrags-Obskurantismus dürften die Kassen keine großen Stiche machen.
PR _________________ Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
Dass die KK den Beitragssatz "hochjubelt" ist höchst unwahrscheinlich, da es sich um eine Direkt-GKV handelt, die bereits seit Jahren den mit Abstand günstigsten Beitragssatz hat. Finanziell gesehen habe ich da eh keine große Wahl und im übrigen besteht die Gefahr der Beitragserhöhung ja sowieso bei jeder KK.
(Wobei man dann ja sowieso ein Sonderkündigungsrecht hätte!)
Sonderkündigungsrecht? Im Wahltarif eben nicht!
Zitat:
Es würde mich also freuen, wenn mir jmd. meine Frage beantworten könnte, da der "Saftladen" es anscheindend scheut, mir diese zu beantworten, (- warte seit Tagen auf eine verbindliche Antwort per e-mail) und telefonisch habe ich von denen keine befriedigende, glaubwürdige Antwort erhalten (,egal welche Frage) - kam einem da echt vor, als würde man mit einer Praktikantin oder Azubi 1. Lehrjahr reden - aber die entpuppte sich dann doch leider als meine Saftladenbear...ähh...Sachbearbeiterin ....
Und da willst Du immer noch hin? Was machst du denn, wenn du ein echtes Problem hast, in dem es nicht nur um ein paar Beitragspromille vor dem Wechsel geht? Dort anrufen? _________________ Besuche bereiten immer Freude - wenn nicht beim Kommen, dann beim Gehen!
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