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[MoWo85]

Hallo!

Ich bin Medizinstudent und habe morgen eine Fallbesprechung unter pharmakologischen Aspekten. Mich interessiert, welche Diagnose zu treffen ist und welche Pharmakotherapie eingeleitet werden sollte.

Fall: Ein 62jähriger Herr klagt seit einiger Zeit über Kurzatmigkeit bei kleineren Anstrengungen. Wenn er zum Beispiel zur Haltestelle rennen muss, muss er nach Luft schnappen und hat ein Engegefühl der Brust.
Die Befunde ergeben auch Dyspnoe in Ruhe, Lippenzyanose, mäßige Unterschenkelödeme, einen Puls von 105/min, Blutdruck 110/80 und laut EKG eine Koronarinsuffizienz sowie gehäufte supraventrikuläre Extrasystolen.

Wer kann mir helfen bezüglich Diagnose und Pharmakotherapie?

[jaeckel]

[MoWo85]

Ich würde sagen, dass eine dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) vorliegt, einhergehend mit tachikarder supraventrikulärer Herzrhythmusstörung und Angina pectoris infolge einer koronaren Herzkrankheit.

Für die Pharmakotherapie würde ich einsetzen:

1. Ein Diuretikum
Weil wahrscheinlich eine Herzinsuffizienz NYHA-III bis IV vorliegt kein Thiaziddiuretika mehr, sondern ein Schleifendiuretikum (Torasemid) unter regelmäßige Kontrolle des Kaliumspiegels.

2. Nitrate
Intervalltherapie mit Glycerintrinitrat.

3. Spironolacton / Epleneron

4. Antiarrhythmikum (Verapamil)
Wegen Supraventrikulärer Extrasystolen unter Verlaufskontrolle und Blutdruckkontrolle.


Keine ACE-Hemmer, da der Blutdruck eher etwas niedrig ist, keinen beta-Blocker, da kontraindiziert bei dekompensierter HI!?

[jaeckel]

Lieber MoWo85,

korrekt:
- chronische Herzinsuffizienz (NYHA III-IV)
- KHK

Für die Herzinsuffizienz wirken prognoseverbessernd (!): ACE-Hemmer, Betablocker (Carvedilol) langsam einschleichend wegen RR und Aldosteronantagonisten. Zusätzlich würde man ein Thiazid o. Schleifendiuretikum geben. Keinen ACE-Hemmer zu geben, wenn er vertragen wird, wäre Kunstfehler. Genauso stimmt die KI für Betablocker bei HI nicht mehr.

Für die KHK:
Was wäre denn die Basistherapie?? Vorbeugend?
Nitrate u. Betablocker (s.o.) wären antianginös die richtige Threrapie.

Welche Diagnostik wäre sinnvoll?
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Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
www.medizin-forum.de

[jaeckel]

Ach ja, fast vergessen: Verapamil natürlich weglassen, da man das nicht nicht mit dem prognoseverbessernden Betablocker kombinieren darf!!
Die Rhythusstörungen SVES sind zunächst nur kontrollbedürftig und geben sich häufig unter Betablocker schnell, wenn der Herzmuskel sich unter der Therapie wieder erholt.
_________________
Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
www.medizin-forum.de

[MoWo85]

Vielen Dank für Ihre Hilfe!

zur weiteren Diagnostik würde ich vorschlagen:


Ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung
(Risikofaktoren, Nykturie, Halsvenenstauung, Kardiomegalie, Herztöne, Lungengeräusche, Hepatomegalie?)

Echokardiographie
(Funktion von Herzklappen, -muskel, -beutel?)

Röntgenuntersuchung
(Herzvergrößerung, Lungenstauung?)

Koronarangiographie
(Art, Ausmaß und Lokalisation von Koronarstenosen?)

Labordiagnostik
(BNP, Hyperlipidämie?)


Gegen die KHK würde ich neben beta-Blocker einen Calciumkanalblocker geben, da ich Verapamil nicht geben darf ein Benzothiazepin (Diltiazem), außerdem auch Nitrate.
Außerhalb der Pharmakotherapie nach bildgebender Diagnostik Ballondilatation und Stentimpantation.

Mit freundlichen Grüßen
MoWo85

[jaeckel]

Lieber MoWo85,

wichtig zu wissen: Bei einer Herzinsuffizienz kann es zu einer sog. relativen Koronarinsuffizienz kommen. Daher kann es wikrlich gut sein, dass die Zeichen der KHK sich durch Behandlung der Herzinsuffizienz bessern.

[downcase]

ist der pat der schilderung nach nicht akut dekompensiert? kein torasemid (m.e. nur oral verfügbar sondern i.v.-furosemid is zum erreichen eines kompensierten zustands. dann umstellen auf orales furosemid oder torasemid.

grüße

downcase